PEMERINTAH KOTA SAIVIARINDA

D寒NAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPTD。 PUSKESMAS REIVIAJA
Mayjen Su章oyo No。 29 Sungai P師ang DaIam, Sungai Pinang
Telp ( 0541 ) 7803845 Kode Pos 75117 Emai寒: Puskesmas_rem皐ja@yahoo,COm

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No二400.7/0333/100,02,012

Pada hari, Rabu 24 Mei 2023 kami yang bertanda tangan di bawah in=eiah memeriksa
kesehatan

Nama       : TITIK SULYANTi

Tempat什gI Lahi「 : Bontang, 01 Mei 1973

Jenis Kelamin  : Perempuan

Pekerjaan    : PNS Gu田

A I a m at    : JしPemuda冊Rt. 07 BIok. D No. 52 Samarinda

Be巾asa「kan su「at permintaan dari yang be「sangkutan untuk kepe血an :

WIEしENGKAPI PERSYARATAN UNTUK UJI KOMPETENSI

-Tinggi badan/BeratBadan : 159cm/62 kg

- Tekanan Darah     : 132/85 mmHg

- Sehat dan Tidak Te喝anggu lngatannya (丁idak menyafakan bebas Covid"19)

" GoIongandarah ‥ B  □ Dip。「iksa   団Tid。kDip。.iksa

" ButaWarna     □positifPartfai ∴ l立Negatif

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sama血da, 24 Mei 2023

回書 回. ・一郎富篭胃蒜a蜘刷
霊I 轟・ 置 .uPTPUSK冨SMASREMAJA
KOTASAMARINDA d書,NU京AZiZA蝿しA岬D」脂

葛M口198001272014032○○3●

NB.Be「lakuselama3buIanterhitung:Tangga124Mei2023
S佃23Agustus2023