PEIVIER看NTAH KOTA SAMAR看NDA

DINAS KESEHA丁AN KOTA SAMARINDA

UPTD, PUSKESMAS REMAJA
Mayjen Sutoyo No。 29 Sungai Pinang Dalam, Sungai Pinang
Telp ( 0541 ) 78O3845 Kode Pos 75117 Emaii: Puskesmas」em皐ja@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 400,7103361100,02.012

Pada hari, Kamis 25 Mei 2023 kami yang bertanda tangan di bawah ini teiah memeriksa
kesehatan

Nama        : HENNY ANDRIANA

Tempat什gl Lahir : Sama血da, 23 Maret 1977

Jenis Kelamin  : Perempuan

Pekerjaan    : Gu「u / PNS

A l a m at   : Jl. Perjuangan 7 Pondok Sangkuli「ang Rt.001 No.45 Samarinda

Be「dasarkan surat pemintaan dari yang be「Sangkutan untuk keperiuan :

IVIE」ENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MENGIKUTI UJ案KOMPETENSI GURU

-Tinggi badan/BeratBadan : 149cm/49 kg

- Tekanan Darah     : 139/82 mmHg

- Sehat dan Tidak Te喝anggu ingatamya (Tidak menyatakan bebas Covid・19〉

" G。l。ng。nd。r。h ‥ A  □ Dip。「iks。  EZ] Tidak Dip。「iksa

" ButaWarna     □positifPa舶I ∴ i劃Negatif

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipe喝unakan sebagaimana mestinya

Samarinda, 25 Mei 2023

回書 D触れdat紬a面sec∂「aelさ頗調練o!e臣
轄DOK聯UMUM

輯転 回.... UP丁PUSKESMASREMAJA KOIASAMARINDA dr.NURAZIZA軸しA晴D」胆

oN旧198801272014032003

NB,Be「lakuseiama3bulanterhitung:Tanggai25Mei2023
S/d24Agustus2023