RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Jend. A. Yani No. 14 PRINGSEWU - LAMPUNG 35373

Telp. (0729) 23792, Fax. (OT29) 23836
website : www.mitra-husada.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

32 / RSMH-SKS/Vrr/2023

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Belandra, Tn
Umur : 30 Tahun

Alamat : Podomoro Rt/Rw 002/0003 Kel. Podomoro Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter pada hari ini dinyatakan SEI{AT secarajasmani.

ni menyatakan yang bersangkutan sehat jasmani .

Dem ian surat ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Teri ih

TB 65 Cm
BB Kg
TD I 87 MmIIg

Pri vYu,06 Juli2023

Ina Sof ia n i
,F,'C 02/ztt1\

g
I!
I NA
 RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
Jl. Jend. A. Yani No. 14 PRINGSEWU - LAMPUNG 35373
Telp. (0729) 23792, Fax. (0729) 23836
website : www. mitra-husada.com

SURATIKETERANGA}I BEBAS NARKOBA

01 I RSMH-SKBN NTTJaOZ}

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Belandra, Tn
Umur : 30 Tahun

Alamat : Podomoro RtlRw 002/0003 Kel. Podomoro Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu

Berdasarkan hasil Laboratorium dinyatakan Hasil Pemeriksaan Narkoba NEGATIF.

Surat keterangan ini digunakan untuk :

Harap maklum.

Teri

I Prinssbwu.06 Juli 2023

"'i. {ji
..1

D 02i201s

;!
II x$*
I
 Dokter Penanggungjawab
dr. Syruhada, M.Kes, Sp, PK
RUMAII SAKIT MITRA }IUSADA
ll. Jend. A. Yani No.14 pRINCSEWU * L,AMFUNC 35373
Telp/Fax. {0729}2379?, 23836
Website : m itrahusadapringsewu.corn

HASIL LABORATORIUM

No Rekam Medik 312474 No.Lab : RJ-23-106S6

Nama Pasien BELANDRA, TN No.Transaksi : LRJ-TU23070S-078
Tanggal Lahir / Umur 1 Mar 1993 I 30 Th (Laki-Laki) DoKer Pengirirn : dr. lna Sofiani
Alamat PODOMORO 002/003-PRINGSEWU- Tanggal Sample : 06 Juli 2023 15.28
KABUPATEN PRINGSEWU Tanggal Jadi : 06 Juli 2023 15:38
No. Hp 081 5393381 87 Ruang/Poli
Ket- Klinis
Halaman 1

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL NILAIKRITIS KETERAIGAN

HEMATOLOGI
Golongan darah / Rhesus O/ RH 1+;

URINE
AMP Amphetamine Non Reaktif Non Reaktif
BZO Benodiazepines Non Reaktif Non Reaktif
COC Cocain Non ReaKif Non Reaktif
MET Methapetamine Non Reaktif Non Reaktif
MGF Morphine / Heroin Non Reaktif Non Reaktif
THC Mariyuana Nan Reaktif Non Reaktif

Catatan :

ValidasiOleh

EIht{ffiEI

ffi
l#.#.iIHtiH

lgjft{r-.ffi
Cahyo Eko Wibowo