g KOTA DUMAI PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR

Jalan Soekarno Hatta Km. 27,5 Dumai
-

(0765) 28843
Email pusk.bkk@gmail.com

"

"SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR:1o59/PKM- BEE /vuu /2oa
ESRA DUIXATAUG TAMPUBOLON
Yang bertanda Tangan Dibawah ini: Or.
**************:********"*********************

Dokter pada Puskesmas Bukit Kayu Kapur dalam hal ini telah menjalankan
waktu menerima
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
teliti
jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan
tentang kesehatan seorang :
ERIYAN PR-AMANA
Nama
Umur/Kelamin 28 Thn (Lk) Pr)
Tempat/Tgl. Lahir
DUMAI/ 20 NOVEMBER 1993
Pekerjaan PERAWAT
J1.BARU RT OI6
Alamat
Tinggi badan I73 Cm.
Berat Badan 83 Kg.
Golongan Darah ( A+
Tes Buta Warna :Positif/ Negatif
Berdasarkan pemeriksaan Fisik Diagnostik, dan berpendapat yang

bersangkutan diperiksa,dinyatakan: " bELDADAN SEHAT

PEN6URUSW STR PEXAWAT
untuk : PERSYAATAA PER PANJANG
Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku untuk 6 bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.
Dumai, AustS 2u
Dokter Pygkesmas Bukit Kayu Kapur

CATATAN
Tidak menderita penyakit Ayan.
- Tidak buta warna.

orESAOumATANG TkMPUEOLON
NIP M6guo220100IIO0O