DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MAGEK
Jln. Raya Bukittinggi – Magek Kode Pos : 26153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 178/S.Ket/HC.Kmg/PM/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Magek dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NASRUL
Tempat/Tgl. Lahir : Bayang Painan, 14-05-1948
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jorong Dalam Koto, Koto Tangah, Tilatang Kamang
Kab. Agam

Atas permintaan sendiri telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang

bersangkutan dengan hasil yang BAIK.

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Dimana secara keseluruhan pasien dinyatakan SEHAT tidak terdapat keluhan

apapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Magek, 22 April 2021

Dokter Pemeriksa

( ………………………… )