PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NIBUNG
Jln.Poros Tugu Udang, Kampung Sungai Nibung, Kec.Dente Teladas, Kab.Tulang Bawang
email : uptdpkmsungainibung@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 440/023 /SKD-SK/PKM-SN/ I /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis, pada Tanggal 19

Januari 2023 telah memeriksa pasien dengan :

Nama : Nunung Wulandari

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kampung Mahabang

BB : 67 Kg

TB : 157 cm

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 36 C

Gol Darah :A

Keperluan : Persyaratan mendaftar PKD

Catatan : Tanpa Pemeriksaan Rapit Antigen

Dan didapatkan kesimpulan bahwa pasien tersebut di atas dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sungai Nibung, 19 Januari 2023

Pemeriksa

BENI HERUPRASETYA
NRPK. V.2-19901002201701089
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NIBUNG
Jln.Poros Tugu Udang, Kampung Sungai Nibung, Kec.Dente Teladas, Kab.Tulang Bawang
email : uptdpkmsungainibung@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 440/023 /SKD-SK/PKM-SN/ I /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis, pada Tanggal 19

Januari 2023 telah memeriksa pasien dengan :

Nama : Nunung Wulandari

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kampung Mahabang

BB : 67 Kg

TB : 157 cm

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 36 C

Gol Darah :A

Keperluan : Persyaratan mendaftar sebagai Perangkat Desa

Catatan : Tanpa Pemeriksaan Rapit Antigen

Dan didapatkan kesimpulan bahwa pasien tersebut di atas dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sungai Nibung, 19 Januari 2023

Pemeriksa

BENI HERUPRASETYA
NRPK. V.2-19901002201701089