PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR III KEC.BANJAR
Jalan Kapten Jamhur No.34 Telp. (0265) 741569 Banjar 46321

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari Sabtu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini. Kami atasan langsung/Pejabat yang di tunjuk dengan Surat
Keputusan Walikota Nomor : 900/Kpts.63.a-DPPKA/2011 Tanggal 23 Mei 2011

1. Nama : Wiwik Nursanti, dr.M.MKes

2. NIP : 196908162007012016
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Banjar III

Melakukan Pemeriksaan Barang pada :

1. Nama : Yanti Suryati

2. NIP : 197204222007012007
3. Jabatan : Pengelola Barang

Dengan Surat Keputusan Walikota Nomor : 900/Kpts.63.a-DPPKA/2011 Tanggal Dua Puluh

Tiga Bulan Mei Dua Ribu Sebelas di tugaskan untuk melakukan pengurusan barang.
Berdasarkan hasil pemeriksaan barang serta bukti-bukti yang berada dalam kepengurusan itu,
kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Alat Habis Pakai terdapat sisa sebesar Rp. 0,-/NIHIL dengan Rincian Terlampir
Demikian berita acara Pemeriksaan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjar, 29 Juni 2013

Atasan langsung, Pengelola Barang

Wiwik Nursanti,dr.M.MKes Yanti Suryati

NIP. 196908162007012016 NIP. 197204222007012007