"71'!

~
:,~:· ·,·, f ,'
No.K. 2171· 02659~7
- I
,i.
KARTlkKELU-ARGA.
. - '~-c .· ' .
;; ,,,,-!'
,../ .t'
7/ - , -;: - ;-;:
--: -N·o.~21·1to91202os3112· · - 7 ;_ , ,;;,

..__
.. , 1
Narm Kepala Keluarga YUPELNI _ Kecamatan Bl::NGKONG
-._ AJamat BENGt<ONG-ABAD1~:, r,: - ~ - KabUpaten/Kota - KOIA !:!AIAM
Rl/RW 004/004 Kade Pas 294:>8
KelU'Bhan/Oesa TAN.JUNG BUNlUNG
/-
. Provinsi ·. Kt:.PULAUAN KIAU
/ - ., ~ •=
I - I ---·
CC. -
I No: I N1ma l'IK - j;JeriiaKtltmi~I .,,c Ten,_pat Lahir ·I Tgl. Lahir I . Agama I Pendidikan · Jeni& Pekerjaan
'l)' :::: ~::::(::-;:c:::,:'.'-: ::;::~i;c;,'.;,;'•. :; J2)'.cc:;: ;~-c'". ;; l w~' ,~3);.:'i'i!'I '_"'(4} ': ""' :~;,:!:;:::: '::,;:,'. fr :;~~ ~i'S(6)'':::~': t"""'" :::::: ;,:::: '. ;(7F,,::::: '. ; ,:'. '. .. (8) ··
1 YUPaNI ·~ 2171091406699013 LAKl'l:AK! c ~ FA.YAAUll.~BUH -=-- ~4-06-1969 !SLAfA .-- SLTA/SEDERAJAT-, WIRASWASTA
2 INDRA GUSTIA 21 71095207719Q03 PEREMPOAN RAYAK UMBOH c, 12-07-1 971 IS1;;,M SLTA/SEDt:RA.JAT MCNGURUS RUMA! i TANGGA
3 I NURULFADHILA l 217j096703959004 I PERJ;MPUAN jP,ils'l'AKlJMj3l,!H "" l2M3-1995 I IS[AM J l'AMATSD/SEDERAJAT IPELAJARIMAHASISWA
4 MUHAMMADARYATA~ 2171093010999003- LAKl-:i-NSI · §ATAM ~L- l t:3!:.LUM rMIAl SD/Sl::.D!:.RAJAT f-'1::.LAJAf<IMAHASISWA
5 ADISTI PUSPASARI "· 217j09651.106900?. PEREMPOAN 'BAT['M),\''~- TIDAKIBELUM SEKOLAH
:~/:.J: \:\;::;:}/??~~~({/ fftt:~}t ~l/Jl\J\~~t~f:ft
.)_\t :.'.'
I•
-:;:;/ ::;:c:::::•.;:•;:c::;:;:::;:->::,;,c:-,;, ;-: :,,,: ·:.,:-e:,,:".:::::,:'.'i:,:'.:,:'.~::,-;:::
,,·.:.;::s•
. 9 ,
. /\.il'
Name Orang Tua
No. I Status Pmawinan ="" ~ IAy,aft,--- _ · I lbu
:c .,':' l ,:-:•·•• ::::::(9t'-'o:' ·' :; ;;:;::, :: :(10-}'c:; ::..'icci.~ ',':•::::;,: ::,/'.'. 'ii, ;;•:~ :~,,~~':::: ~1;tj,::.::1:.: ;:,:,~, _::,:: .':'"4'=c,< ::'. :: ;:::::::: ;:::: ~1:5) ::,.
- 1 KAWIN KEPALAKELUARG~~";; ~-. - INDON .-- ·~.. . O
UNUS'AASYID -,- -~~-- ~- 1MARLIS
~-. - 2 KAWIN lSIRt . . - - , · ,.'~ :11\.lQOr -- --~ - ftWJ'l.'J "" . - . ..,,, YUSNADIAH
-:: - - 3 BEL UM KAWIN-· ANAK --:- - --cc INDO,.__.. . . NI . s':_ ~- I !NORA GUSTIA
4 BELUM KAWIN - ANAK -. = -~ 11':,IDOf-- - NI~ .: I !NORA GUSTIA
~~{'
~tun:
..
l
-
Di)(eluaican Tanggal 13-07-2009 ": -~~ALA.KELLIAR.Gt, _ DAN PENC~TATAN SIPlr
J._· ="'
' . )/:J:tJ~:," -
=
_,;.,_LEMBAR- I. Kepala Keluarga
;{!:fe:. :,;t • 11. RT
-.::............. ~-
<<
Ill. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan _ ;7
fll 11 tllll IIIH 1111
- YUPELNI MM
• f'-;,,~'TinJl!!fllCapJe!)lp<II ·-- · , v v -~- .013