RIIIVTAH SAKIT RTZAT{T

I JL. Raya Su-rai:aya -

Situbondo KM" 135 Desa Sumberrejo
Kecarnatan Paiton Kabupaten Probolinggo
T'eip. {0335} 773444 Fax.i0335} 774556 Ernaii : nza:nir@pmaii.corn

K&PffTUSAffi X}TKKKTIYffi"
RTIS&S,ril S*KI? R[AerSX
No" 366/sKlniRlRsRz/VI / 2*23

?EI$TASG :

?IM ASreS#ffi. &KRffiffiXrAS5

&85&trA59 SAKXT Kxg&ffiE

X}IREK?E}H, RTJ&X&TS SAKTY ffi,ggAH'3

Meniml:ang a. bahwa upaya dalam menjaga dan meningkatkan capain

rnutu rumah sakit adalah dengan akreditasi;

b. bahwa dalara rangka mempertahankan capain akreditasi

maka perlu ditetapkan Tim Asesor,.-A,kreditasi di Rumah
Sakit Rizani;

C bahwa ur:tuk rrrencapai maksuC pada huruf a dan b

diatas, rnaka dipandang periu ditetapkan Tim Aseeor A
Keputusan Direktur Rumah Sakit Rizani.

Mengingat : 1. Und,ang-undang Nornor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Lindang*undarrg Nomor 44 Tatrun 20Oq tentang Rumah

Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nornor 12

Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Saki!

4. Feraturan Menteri Kesehatan Repul:lik Indonesia Nomor 3

Tahun 2A28 tentang Klasifikasi dan Ferizinan Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Ncrnor 80 Tahun 2020

tentang Kornite Mutu Rumah Sakit.

6. Peraturan Pemerintah Nornor 47 Tahr-in 2A21, tentang

Fenyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.

Par*f
 KTffiMq}T{FSK-&ffi :

Ivlenetapkan

Kesatu Mengangkat dan menetapkan Tirn Asesor Akreditasi Rurnair

Sakit Riaani;

Kedua Menetapkan nama*nama Tim Asesor Akreditasi serta uraian

tugas sebag*,imana tercantum dalam lampiran keputusan
ini;

Ketiga trembinaan dan pellgawasan dilakukan oleh Direktur Rurnah

$akit Rizani.
Keempat Surat keputusan ini diberikan kepaCa yang bersangkutan
*ebagai tanggung jawab yang trarus dilaksanakan dengan
*etraik-baiknya, sesuai d engan jabatannya;

Keiima Keputusan ini berlai<u sejak ditetapkan dan akan ditinjau

kembali apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Paiton
Pada uni 2S23
Sakit Rizani

*
lgIK. CI1

Faraf
11\
 Lampira* 1
Keputusan Direktur Rumah Sakit Rieani
Nornor :366ISK/DIR/RSRZ/VI/2423
Tariggal : 22 J*ni2A23

&, ?[rs? &,ses*r ksternel K"S

Ketua ?irn DR" Dr. Mirratr Samiyalt, M.Kes

Sekretaris Foni Istiana Dewi, SKM
.4nggota 1. *r.A'an Haries Pranor,r,'o
2. Apt.Happy Nabilah trl $hofi,S"Farm
3. Wiida Ulinnuha,S.Tr.Ga
4. Almaida Sofiana, Amd. Keb
5. Hasanuddin,$E
6. Eli Ernawati
?. Tri Agustiningsih, Amd. Keb
8. $upanjionc, S. Kep., Ners
9. Ahrnad Fauzi., S. Kep., Ners

S- X3R"&3AW ?TTGAS;

1. Fersiapan Akr*ditasi
a. Pemenuhan xyarat untuk dapat akreditasi
b. Melengkapi regulasi, dokumen bukti pelayanan dan -peripinan
c. Peningkatan kompetensi staf rnelalui
pelatihan
d. Kesiapan fasiiitas pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
e" Self assessri.en $ecara periodik
2. Pelaksanaan Akreditasi
a" Persiapan dan penjelasan survey oleh LiPA
b. Fenyampaian dan perneriksaan dokumen
c. Telusur dan kunjungan lapangan
d" Penutr.lpan
e. h{endampingi surveyor
3" Paska Akreditasi
a. Hasil akreditasi dan akreditasi ulang
b. Penyampaian serti{ikat akreditasi
c. Penyampaian rekomendasi
d. Penyarnpain FPS
e. Penyarnpaian iaporan akreditasi
f" Umpan balik pelaksanaan survey akreditasi oleh RS
g. Pernantauan dan eva-h.lasi rnutu pelayanan RS pasca akreditasi
h. Ivlelakukan supervisi staf terhadap pelaksanaan regulasi i Kebijakan,
Pedaman, Fanduan, Program dan SPO) baik berupa telusur pasien
individuaL, telusur sistem dan telusur unit/ departemen
i. Melakukan keimunikasi yang baik
j. Fokus pada pencarian bukti yang menunjukkan adanya budaya mutu dan
keselamatan pasien di RS
k. Mencatat hasil temuan
1. Membuat laporan rekomendasi hasil superui*e/ telusur kepada Direktur
Faraf i

/
rn. Pelaporan rutin :
1) AKI, AKAB, SHK * e- kohor.t, RS Online, MPDN, SIMATNEO
2) TB * SrTB
3) Stunting + SIHA
4] HIVIAIDS + SI GIZI terpadu
5) PKBRS * New SIGA
6) rNM * SrMAR
7) iKP * SXMAR

Ditetapkan di Paiton
Pada tanggal 22 Juni 2423
Direktur

d,
lfr,

s1*. 1309

P*ref