Kepada Yth.

Pejabat Pengusul Penilaian dan Penetapan Angka Kredit

Jabatan Fungsional……………..
Di
Tempat

1. Bersama ini kami sampaikan bahan usulan Bersama ini kami sampaikan bahan usulan
penilaian dan penetapan angka kredit atas nama-nama Pejabat Fungsional
……………………. dan bukti fisiknya, sebagai berikut:
NO NAMA/NIP JABATAN PANGKAT/GOLONGAN UNIT
RUANG
1
2
3
dst

2. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

……………….,…………………….
Pimpinan Unit Kerja atau paling
rendah Pengawas yang
membidangi pelayanan tata
usaha*)

……………………………………...
NIP.

*) tulis nama jabatannya