No JSA :
Bidang Pekerjaan Yang Diamati Nama Proyek No. Proyek
Area of Work Considered Project Name Project No.
1). 4).
Perumus Analisa Keselamatan Pekerjaan Job
2). 5).
Safety Analysis Participants
3). 6).
Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By) Safety Distribusi (Distribution) Supervisor, Foreman,Contractor,
Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Job Step Sequence Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
No Dok
EXCAVATION
Iya/Yes Tidak/No
HOT WORK
Iya/Yes Tidak/No
CONFINED SPACE
Iya/Yes Tidak/No
MANLIFT/MANCAGE
Iya/Yes Tidak/No
Lainnya,
Iya/Yes Tidak/No
Apakah karyawan yang terlibat dalam pekerjaan ini turut serta dalam
merumuskan Analisa Keselamatan Pekerjaan? Iya/Yes Tidak/No
Lain-lain, (sebutkan)
Iya/Yes Tidak/No
Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By): Tanda Tangan (Signature): Tanggal (Date):