JSA No.

= 01
logo LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN Sheet =

JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET Tanggal = 3 Maret 2012

Bidang Pekerjaan Yang Diamati Nama Proyek No. Proyek

Area of Work Considered Project Name Project No.

1).
Perumus Analisa Keselamatan Pekerjaan Job
2).
Safety Analysis Participants
3).

Lokasi Pekerjan dan Detail

Job Location and Details

Disiapkan Oleh (Prepared By) Supervisor Disetujui Oleh (Approved By) Dept Head / Manager

Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By) Safety Distribusi (Distribution) Supervisor, Foreman,Contractor, All Dept

Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Job Step Sequence Hazards Identified Controls and Checks Required Action By

HSE/Saf./05/01/Form/01

Berlaku Mulai : 1 September 2011