No Dok Corp/HSE/F-0041

LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN Tanggal Efektif 2 Januari 2021

JOB SAFETY ANALYSIS Revisi 0
Hal 1 dari …

No JSA :
Bidang Pekerjaan Yang Diamati Nama Proyek No. Proyek
Area of Work Considered Project Name Project No.

1). 4).
Perumus Analisa Keselamatan Pekerjaan Job
2). 5).
Safety Analysis Participants
3).

Lokasi Pekerjan dan Detail

Job Location and Details

Disiapkan Oleh (Prepared By) Supervisor : Disetujui Oleh (Approved By) KTT

Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By) Safety : Distribusi (Distribution) Supervisor, Foreman,Contractor,

Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Job Step Sequence Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Job Step Sequence Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
 FORMULIR No Dok Corp/HSEMS/F-0041
Tanggal Efektif 1 Januari 2015
LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN Revisi 0
JOB SAFETY ANALYSIS
Hal 1 dari …

Jenis Ijin Kerja Yang Dibutuhkan

Tambahan Persyaratan Alat Pelindung Diri Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Type of Permit Required Hazards Identified Special Tools or Equipment Required

EXCAVATION
Iya/Yes Tidak/No

HOT WORK
Iya/Yes Tidak/No

CONFINED SPACE
Iya/Yes Tidak/No

MANLIFT/MANCAGE
Iya/Yes Tidak/No

Lainnya,
Iya/Yes Tidak/No

Proses Pengkajian Ulang Analisa Keselamatan Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments

Apakah karyawan yang terlibat dalam pekerjaan ini turut serta dalam merumuskan
Analisa Keselamatan Pekerjaan?
Iya/Yes Tidak/No

Apakah karyawan yang terlibat, telah mendiskusikan Analisa Keselamatan

Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan?
Iya/Yes Tidak/No

Apakah Analisa Keselamatan Pekerjaan dijadikan sebagai acuan atau pedoman

selama pekerjaan berlangsung?
Iya/Yes Tidak/No

Apakah urutan langkah-langkah pelaksanaan pekerjaan dalam Analisa

Keselamatan Pekerjaan dipatuhi?
Iya/Yes Tidak/No

Dapatkan anda memberikan saran perbaikan untuk Analisa Keselamatan

Pekerjaan ini (jelaskan secara rinci)?
Iya/Yes Tidak/No

Lengkapi laporan setiap insiden secara detail, jika ada?

Iya/Yes Tidak/No
Lain-lain, (sebutkan)
Iya/Yes Tidak/No

Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By): Tanda Tangan (Signature): Tanggal (Date):

Ringkasan Insiden (Incident Summary)