Alamat : Jl.

Trans Sulawesi Desa Ongka KP 94479

Email: panwascamongkamalino@gmail.com

BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

Pada hari ini senin tanggal 14 bulan Juli tahun 2023, pukul 14:00 WITA, saya-
----------------------------------------------- : SURIPNO :-----------------------------------------------
Bersama Dengan
------------------------------------------- : ERLINA PAKAYA :
----------------------------------------
Bersama Dengan
-------------------------------------- ISARUNI : ---------------------------------------
Anggota Panwaslu Kecamatan Ongka Malino, telah meminta keterangan dari
seorang yang Bernama :
---------------------------------------- : Fitri Pratiwi : -----------------------------------

Dilahirkan di………………….tanggal ….. Bulan ….. Tahun ….. (….Tahun), pekerjaan

………….. Agama: islam, Kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal di Desa
Tinombala

Dia Fitri Pratiwi didengar keterangannya terkait dengan Informasi awal atas dugaan
pelanggaran, memberikan tanggapan Like di Sosial Media ( Facebook) dalam
postingan yang menyebutkan salah satu calon kandidat legislative pada pemilu 2024

Atas pertanyaan kami, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan sebagai

berikut:

PERTANYAAN:
Pertanyaan Pembuka
1. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani
untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan informasi awal di
atas ?
01. Jawaban).Sehat
2. Apakah pada hari ini rabu (, Maret, tahun 2023), Saudara bersedia untuk
memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan adanya dugaan
pelanggaran ?
02. .Jawaban).Bersedia

3. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini? Jelaskan

03. Tidak .Jawaban) karna pemahaman saya bahwa saya bukan pengurus
Partai Politik

Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan Kasus)*

4. Apa tujuan saudara menggunggah foto tersebut disosial media ?

Jawaban)
5. Sudah berapa lama saudara berafiliasi dengan partai politik ?
Jawaban)

6. Apakah saudara menjadi anggota partai politik?

Jawaban

7. Apakah saudara mengetahui tentang larangan perangkat desa mengikuti politik

praktis
Jawaban)

Pertanyaan Penutup
8. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang Saudara
sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan hukum-----
07. .......................Jawaban)
9. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin
Saudara sampaikan?
08. .......................Jawaban).
10. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila
diperlukan ?
09. ... Jawaban)
11. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan
atau terpaksa?
jawaban,
 YANG MEMBERI KETERANGAN,

Fitri Pratiwi

Demikian permintaan keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian

ditutup dan ditanda tangani di Ongka Malino, pada Pukul ……. hari …….. tanggal
…..Juli Tahun 2023------------------------------------------------------------------------------------

YANG MEMINTA KETERANGAN,

Suripno

Erlina Pakaya

Isaruni