SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN ZAT ADIKTIF

LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : Ulfi Dina Hamida, M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 21 Februari 1990
NIK : 3504146102900001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya; tidak pernah menggunakan, tidak

pernah terlibat dalam kelompok, jaringan, sindikat, atau peredaran gelap Narkotika,
Psikotropika, atau zat adiktif lainnya yang bertentangan dengan hukum yang berlaku;

Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan persetujuan saya, tanpa tekanan atau
paksaan. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia mundur dari status saya sebagai penerima Beasiswa Ministry Of Religious Affairs
Overseas Student Mobility Awards(MOSMA); dan menerima sanksi pengembalian manfaat
dan hak yang telah diberikan kepada Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan saya untuk mengikuti
Program Beasiswa Ministry Of Religious Affairs Overseas Student Mobility
Awards(MOSMA) dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 20 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp
10.000

Ulfi Dina Hamida, M.Pd