SURAT KUASA KOLEKTIF PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO Nama peserta didik Nama Kela SK Tanda tangan

madrasah s penyaluran Siswa
1 MTS AL VIII
ARIDA MEYRANY SETYAS
MADANI
2 MTS AL VIII
MUHAMAD FAHRI
MADANI

Adalah peserta didik penerima bantuan PIP tahun 2024, selanjutnya disebut pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Moh. Nurwakid, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/ tanggal lahir : Ponorogo, 07 April 1972
Alamat : Dukuh Grogol RT/RW 04/02 Grogol Sawoo Ponorogo
No KTP : 3502050704720004
No telepon : 0852 5973 1614

Selanjutnya disebut penerima kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk :

Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama pemberi
kuasa di atas.

Segala akibat yang timbul akibat pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT bank Mandiri (persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening bank di atas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 23 januari 2024

Penerima kuasa

Moh. Nurwakid, S.Pd.I