SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta Didik Tanda

No Kelas Nama Sekolah
Penerima dana PIP Tangan

1 Farel Ardiansyah 7 PKBM AN NAJIYAH

2 Yufi Halimatus Sa’diyah 7 PKBM AN NAJIYAH

3 Mohammad Julianto Saputra 7 PKBM AN NAJIYAH

4 Muhammad Labib Aryanta 7 PKBM AN NAJIYAH

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Tri Cahyono

Nama Sekolah : PKBM An Najiyah
Jabatan : Bendahara
Alamat : Dsn Bawa’an RT/RW 005/002 Kel.Panyuran Kec.Palang Kab.Tuban
No KTP :3523182005910001
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa,memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semanding,28 Januari 2022

Tri Cahyono