Kepada Yth,

PT. Bank Mandiri Tbk

SURAT KUASA

Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No.KTP/SIM :
Nama Pada Kartu Kredit :
Nomor Kartu Debit :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dalam kedudukannya sebagai pemilik/pemegang kartu debit dengan nomor ...........................

di PT. Bank Mandiri Tbk,
Nama :
Alamat :
No.KTP/SIM :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan-tindakan khusus sebagai berikut:
 Melakukan pengurusan Kartu Debit

Pemberi kuasa dengan ini menjamin dan membebaskan PT. Bank Mandiri Tbk dari segala
kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun juga,
serta membebaskan dari tanggung jawab atas setiap dan semua kerugian serta resiko yang
timbul dikemudian hari sehubungan dengan dijalankannya kuasa ini.
Surat kuasa ini tetap berlaku sampai PT. Bank Mandiri Tbk menerima pencabutan secara
tertulis.

Makassar, .... November 2021

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

( M. Anggi S ) ( Sherina Hanaping )