Jakarta, 9 Maret 2024

Lampiran : Fotocopi KTP

Perihal : Permohonan Pengambilalihan Hutang Piutang dan Atas Cessie

Kepada Yth.
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
Retail Collection and Recovery
Wisma Mandiri 2 Lantai 17
Jl Kebon Sirih No.83
Jakarta Pusat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Andri Purwanto.SH
Nomor KTP : 3604062510820001
Alamat : Jl. Raya Begog no.7 Makambata 06/03 Sekadalem, Waringinkurung, Serang.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat melakukan pengambilalihan dan /atau
Cessie Piutang PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk atas nama adalah :
1. Dwi Tunggal (ex. PT. Bank Bumi Daya) sebesar Rp. 5,000,000.00 (lima juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya telah mengetahui kondisi piutang dan barang jaminan atas piutang
tersebut.
2. Bahwa saya siap dan bersedia untuk melakukan penagihan atas piutang tersebut kepada
debitur.
3. Bahwa saya baik sekarang maupun dikemudian hari dengan ini menyatakan
membebaskan pihak PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk dan pejabatnya dari segala
tuntutan dan/atau gugatan berupa apapun dan dari pihak manapun juga atas akibat dari
pegalihan dan/atau Cessie atas piutang tersebut diatas serta dari segala resiko
penagihan piutang yang saya lakukan dan bersedia membayar segala biaya dan atau
kerugian yang dikeluarkan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Atas adanya
tuntutan/gugatan tersebut sekaligus dan seketika diberitahukan oleh PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya saya
mengucapkan terima kasih

Hormat saya

(Andri Purwanto.SH)