YANG TERPAPAR VIRUS CORONA DISEASE (COVID-19) SMP NEGERI 3 RANCAH
TAHUN 2020-2021
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 3 RANCAH Jln. Desa Dadiharja Kecamatan Rancah Kode POS 46387 email : smpn3rancah@yahoo.co.id website : smpnegeri3rancah.blogspot.co.id A. DATA KELUARGA SISWA YANG TERPAPAR VIRUS CORONA DISEASE (COVID-19) No. Identitas Siswa Keterangan Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. No. Identitas Siswa Keterangan Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama Siswa : …………………………………….. Kelas : …………………………………….. Nama Yg Terpapar : …………………………………….. Status keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. B. DATA KELUARGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN YANG TERPAPAR VIRUS CORONA DISEASE (COVID-19)
Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. No. Identitas Pendidik/Tenaga Kependidikan Keterangan Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. …………………………………….. Nama : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. Nama Yg terpapar : …………………………………….. Status Keluarga : …………………………………….. Alamat Rumah : …………………………………….. : ……………………………………..