PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1PAKONG
Jl. Raya Pakong telp. 081 939 000 919. web : smkn1pakong.sch.id. email: smknegeripakong@gmail.com
PAMEKASAN 69352

FORM PEMINJAMAN ALAT DAN LAB.

Kepada : Yth, Ketua Laboratorium
..........................................
SMK NEGERI 1 Pakong
Pamekasan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
NIS : …………………………………………….
Program Studi : ……………………………………
Alamat : ……………………………………………
No telp : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman laboratorium untuk keperluan

praktikum/penelitian dengan :
Topik/Judul :
Tempat :
Waktu :
No. Jenis Alat /Bahan Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CATATAN : Kerusakan atau hilang alat-alat, saya sanggup mengganti dengan yang
sama dalam waktu yang singkat.

Pamekasan,.................................
Guru Pembimbing/ Pemohon

(.........................................) Mengetahui (...............................................)

Kepala laboratorium

(...................................)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1PAKONG
Jl. Raya Pakong telp. 081 939 000 919. web : smkn1pakong.sch.id. email: smknegeripakong@gmail.com
PAMEKASAN 69352

Pamekasan ,……………

Guru Pembimbing/ Pemohon,

Pengampu

(……………………) (…………………)

Mengetahui,

KetuaLaboratorium (....)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1PAKONG
Jl. Raya Pakong telp. 081 939 000 919. web : smkn1pakong.sch.id. email: smknegeripakong@gmail.com
PAMEKASAN 69352