YAYASAN PENDIDIKAN PUTRA HARAPAN BANGSA GAMPINGAN PAGAK

KABUPATEN MALANG
SMK PUTRA BANGSA PAGAK
STATUS TERAKREDITASI "C"
NSS : 3220051803012 NPSN : 20574665
Alamat : Jl. Sidodadi Rt 02 Rw 01 Dusun Krajan, Desa Gampingan
Kecamatan Pagak, Kabupaten Malang. Telp./Fax. 0341 -3901034, Kode Pos : 65168
E-Mail : putrabangsapgk@yahoo.com, Website : www.smkpb.infokepanjen.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :…………………………………………………….………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….………………………………….
Alamat :…………………………………………………….………………………………………………………………………....
Telp/HP : …………………………………………………….………………………………………………………………………...

Adalah Orang Tua/Wali dari siswa,

Nama :…………………………………………………………………………………………………………..……..……..……..
N.I.S :…………………………………………………….……………………………………………………..……..……..…...
Kelas/Jurusan :…………………………………………………….……………………………………………………..……..……..…...
Telp/HP :…………………………………………..…………….……………………………………………………..……..……....

Selaku peserta Praktek Kerja Lapangan menyatakan bersedia untuk

melaksanakan tugas sebagai peserta Praktek Kerja Lapangan dengan sebaik-baiknya
dan mematuhi tata tertib serta disiplin yang berlaku di lingkungan sekolah dan
lingkungan DU/DI. Jika anak saya tidak mematuhi tata tertib yang berlaku di
lingkungan sekolah DU/DI siap menerima sanksi yang diberikan oleh sekolah.

Sehubungan dengan itu, saya berjanji untuk merahasiakan seluruh data dan
informasi yang saya peroleh atau ketahui terkait keanggotaan dan pelaksanaan tugas
sebagai peserta Praktek Kerja Lapangan, serta data dan informasi tersebut tidak akan
saya pergunakan secara langsung atau tidak langsung dalam bentuk dan tujuan
apapun, kepada siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan sendiri dengan
penuh rasa tanggungjawab.

Pagak, .......................
Peserta PRAKERIN Wali Murid
Materai 6.000

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Sekolah

TUKAD,S.Ag.,M.Pd
 TATA TERTIB DAN SANKSI SISWA PRAKERIN
1. Siswa Wajib :

 Bekerja dengan penuh kejujuran dan rasa tanggung jawab

 Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Instansi/tempat berlangsungnya Prakerin.
 Berada ditempat Prakerin 10 menit sebelum Praktek dimulai.
 Menunjukkan sikap sopan, jujur, bertanggung jawab, berinisiatif dan kreatif pada saat
melakukan Prakerin.
 Menggunakan seragam Praktek .
 Memberikan salam pada saat datang dan mohon diri pada saat pulang / pergi, serta
memberitahu Pembimbing Industri apabila berhalangan hadir atau bermaksud meninggalkan
tempat Prakerin (karena urusan tertentu).
 Segera melaporkan pada petugas yang berwenang apabila terjadi kerusakan atau salah
mengambil alat / bahan.
 Segera membicarakan dengan pembimbing Prakerin DU/DI, Guru Pembimbing, atau
petugas yang ditunjuk apabila menemui kesulitan.
 Mengembalikan dan mengatur kembali peralatan yang sudah selesai dipergunakan sebelum
meninggalkan tempat.
 Mengisi dan menyerahkan buku catatan / lembar kegiatan siswa.
 Menunjukkan surat keterangan dokter jika berhalangan mengikuti Prakerin disebabkan
sakit.
 Mengikuti kegiatan Prakerin minimal 85%. Kehadiran kurang dari 85% dianggap gagal, dan
harus dikembalikan kepada orang tua/wali.

2. Siswa dilarang
 Mengisap rokok, narkoba, berbuat asusila ditempat Prakerin.
 Menerima tamu pribadi pada saat Prakerin .
 Menggunakan telepon/fasilitas milik perusahaan tanpa izin petugas.
 Pindah tempat Prakerin, kecuali atas ijin Penanggung Jawab Prakerin
.

3. Sanksi - sanksi :

Pelanggaran tata tertib ini akan dikenakan sanksi - sanksi :

 Peringatan secara lisan.
 Peringatan tertulis.
 Pemberhentian sementara dari tempat Prakerin.
 Dikeluarkan dari tempat Prakerin.
 Mengulang PRAKERIN tahun selanjutnya