PERJANJIAN KERJASAMA

DENGAN PIHAK KETIGA

No. Kode : 440/A/SOP.009/2021
Terbitan : Pertama
No. Revisi : 01
SOP
Tgl.
: 05 Januari 2021
Berlaku
UPT PUSKESMAS
Halaman :1-2 SARANG 2

PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG
dr. Mikke Faridha Shanty
NIP: 19790324 200903 2 004

a.Pengertian a. Penyelenggaraan Kerjasama Dengan Pihak Ketiga adalah kesepakatan

yang dibuat berdasarkan prinsip saling mendukung kegiatan masing-
masing pihak
b. Kesepakatan yang dibuat dilaksanakan secara tertulis melalui Surat
Kontrak / Perjanjian Kerjasama

b.Tujuan Sebagai acuan penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerjasama dengan

pihak ketiga (Mou)

c.Kebijakan

d.Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun

2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
b. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
c. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

a.Langkah - a. Puskesmas Sarang 2 berinisiatif untuk melakukan kerjasama dengan

langkah pihak lain atau menerima surat penawaran kerjasama dari pihak lain
b. Puskesmas Sarang 2 berkoordinasi melalui rapat pimpinan serta
menyampaikan surat permohonan persetujuan kerjasama dengan pihak
ketiga
c. Puskesmas Sarang 2 bersama pihak lain membuat draft Surat
Perjanjian Kerjasama
d. Puskesmas Sarang 2 dapat meminta bantuan dari Bidang Kerjasama
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
e. Puskesmas Sarang 2 merevisi draft Surat Perjanjian Kerjasama

1
 berdasarkan masukan dari Bidang Kerjasama pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang atau pihak lain yang terkait dengan tetap
memperhatikan kepatutan, kesesuaian, dan kewenangan serta tujuan
pembuatan Perjanjian Kerjasama tersebut
f. Puskesmas Sarang 2 berkoordinasi dengan pihak lain untuk membuat
Surat Perjanjian Kerjasama yang bersifat final dan melaksanakan
kegiatan kerjasama
g. Puskesmas Sarang 2 melaporkan kegiatan kerjasdama dengan pihak
lain kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
h. Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang menerima laporan kegiatan
kerjasama Puskesmas Kragan I dengan pihak lain

b.Unit Terkait a. Kepala Puskesmas

b. Pejabat Penatausahaan Keuangan
c. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
d. Bendahara Pengeluaran
e. Pihak Ketiga

Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan