Nomor : _______________ _________, ________ 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen __________________________
di
JAMBI

Perihal : Usulan Perubahan Kontrak Berdasarkan Hasil Kajian Teknis Lapangan (Review Design)
Paket : ________________________________________________________________-

Berdasarkan Dokumen Kontrak Nomor __________________ tanggal __________________ untuk Paket

Pekerjaan ______________________________________, Syarat-Syarat Umum Kontrak Pasal 36 Ayat (1),
(2), dan (3) dan Kajian Teknis Lapangan (Review Design), dengan ini kami menyampaikan Usulan Perubahan
Kontrak dimaksud, dengan ketentuan :
1. Perintah Perubahan Kontrak (Contract Change Order);
2. Perubahan Disain;
3. Mata Pembayaran Baru; dan
4. Perubahan Spesifikasi.

Adapun penjelasan mengenai perubahan dimaksud, kami sampaikan dalam berkas lampiran usulan dibawah
ini :
a. Daftar Pekerjaan Tambah/Kurang;
b. Draft Jastifikasi Teknis; dan
c. Gambar Perubahan Disain.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian
Bapak diucapkan terima kasih.

Penyedia Pekerjaan Konstruksi

PT/CV. ______________________

________________________
Direktur Utama/Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. KPA/ ________________________;
2. Konsultan Pengawas CV. ____________________
3. Arsip.