PT.

BEHN MEYER CHEMICALS

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

Perusahaan : Lokasi :

(Harus dilaporkan paling lama 4jam setelah kejadian)

Tanggal Kejadian: Jam:

Nama korban: Umur: Tugas: Pengalaman kerja

_________Tahun.________Bulan.

Nama unit / Nama Kontraktor

Nama Supervisor: Nama Saksi:

Uraian Kejadian :

Data & Fakta :

Penyebab langsung kejadian :

Penyebab Dasar Kejadian :

Tingkat Keparahan :
 P3K  Cedera Ringan  Cedera Sedang  Cedera Berat  Fatal

Pelapor Supervisor Nama Rumah Sakit:

Name : Name :
Saran supervisor agar kejadian serupa tidak terulang:

Tindakan Perbaikan :

Deadline :

Keterangan :

Tanda tangan Supervisor

Direksi Petugas K3