FORMULIR PERNYATAAN KECELAKAAN

HSES
Employee Incident Statement

No. Dokumen: Tanggal Efektif No. Revisi

14 July 2023 0.0

Jenis Kecelakaan: : Cidera Kerusakan Alat Pencemaran Lingkungan Lain-lain

Tanggal kecelakaan : Lokasi Kecelakaan : No. urut wawancara :

Data Diri Pekerja Terlibat Kecelakaan Saksi langsung Saksi tidak langsung

Nama / Name No. ID

Perusahaan : Departemen :

Tempat dan tanggal lahir Usia :

Jenis Kelamin Shift Kerja pagi / siang / malam

Tugas pokok jabatan / jod desc

Jabatan saat ini

Posisi dan lokasi kerja saat terjadi

kecelakaan

Nama atasan (pengawas)

langsung

Lokasi pengawas saat terjadi

kecelakaan

Pengalaman kerja

Lamanya bekerja (di bidang yang

Tahun ________Bulan Hari
sama)

Alamat yang bisa dihubungi

Hari kerja setelah

No. Telepon :
libur (ganti shift)

Lama bekerja
Total jam tidur sebelum bekerja setelah jam
istirahat (tidur)

Pelatihan yang sudah pernah

diikuti

DOKUMEN INI TIDAK TERKENDALI DALAM BENTUK SALINAN CETAK Page 1 of 2

 FORMULIR PERNYATAAN KECELAKAAN
HSES
Employee Incident Statement

No. Dokumen: Tanggal Efektif No. Revisi

14 July 2023 0.0

CERITAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

(Briefly Describe What Happened

Pewawancara : ……………………………. Tanda tangan : …………………………….

DOKUMEN INI TIDAK TERKENDALI DALAM BENTUK SALINAN CETAK Page 1 of 2

 FORMULIR PERNYATAAN KECELAKAAN
HSES
Employee Incident Statement

No. Dokumen: Tanggal Efektif No. Revisi

14 July 2023 0.0
Orang yang diwawancarai : ……………………………. Tanda tangan : …………………………….

DOKUMEN INI TIDAK TERKENDALI DALAM BENTUK SALINAN CETAK Page 1 of 2