Anda di halaman 1dari 2

FORM KONSELING PEGAWAI YANG TERPAPAR PENYAKIT INFEKSI,

KEKERASAN ATAU CEDERA AKIBAT KERJA


DI UPT PUSKESMAS KERANGGAN

Nama Pegawai NIP

Bagian Jabatan

Status Karyawan □ PNS □ NON PNS Lokasi Tugas

Tanggal, Hari dan Lokasi Kejadian


Jam Kejadian
Deskripsi Kejadian

Hal yang sudah dilakukan pasca kejadian

Tanggal:
Tandatangan Pegawai:

Ketua Tim Mutu Kepala TU Kepala Puskesmas

Nama: Nama: Nama:


Tgl: Tgl: Tgl:

Anda mungkin juga menyukai