PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA
Alamat : Jln. Danau RT. V Kelurahan Kotawaringin Hulu
Kecamatan Kotawaringin Lama Kabupaten Kotawraingin Barat Kode Pos 74161
Telp. (0532) 2072013 website: www.puskesmas-kolam.com email: puskesmaskolam@gmail.com

KERANGKA ACUAN
SMD DAN MMD

I. Pendahuluan

Survey mawas diri adalah Pengenalan, pengumpulan dan pengkajian permasalahan

kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat di bawah bimbingan petugas kesehatan di
Desa/bidan Desa (Depkes RI, 2009).
Dalam rangka Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan penanggulangan
permasalahan kesehatan Desa siaga dalam hal ini 5 Desa/ kelurahan di wilayah Kerja
Puskesmas Kabupaten Kotawaringin Barat ,maka perlu di laksanakan survey mawas diri.
Puskesmas Kotawaringin Lama 5 Desa/ Kelurahan di wilayah kerja dan telah
membentuk 2 Desa/ kelurahan Siaga. Pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan
setiap hari melalui pos kesehatan Desa, atau sarana kesehatan yang ada di wilayah tersebut.
Seperti pusat Kesehatan masyarakat atau sarana kesehatan lainnya, serta penduduknya
mengembangkan Usaha Kesehatan bersumber daya Masyarakat dan melaksanakan Surveilans
berbasis masyarakat (meliputi pemantauan penyakit ,Kesehatan Ibu dan anak , gizi , lingkungan
dan perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Desa Siaga memiliki macam kegiatan sebagai
wahana untuk menggali dan mengenal masalah kesehatan di Desa secara bersama-sama. Salah
satu kegiatan Desa Siaga adalah Survey Mawas Diri (SMD), akan dibahas dalam kegiatan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) masyarakat bermusyawarah dalam upaya memecahkan
masalah yang ada di Desa terutama bidang kesehatan, sehingga masyarakat mampu
mengupayakan kehidupan secara mandiri dan meningkatkan derajat kesehatannya.

II. Latar Belakang

Pengembangan Desa Siaga sudah dicanangkan sejak tahun 2006 sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang pedoman
Pelaksanaan Desa Siaga. Namun, dalam pelaksanaannya masih diperlukan penyempurnaan dan
pemantapan komponen-komponen yang ada, sehingga menjadi Desa Siaga Aktif. Dimana
Standard Pelayanan Minimal (SPM) cakupan Desa Siaga Aktif yaitu 80%. Sesuai dengan
Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 1529/MENKES/SK/X/2010 mengenai
Pedoman umum pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga aktif, salah satu upaya yang masih
perlu dilaksanakan adalah melaksanakan pembinaan Survei Mawas Diri / Musyawarah
Masyarakat Desa (SMD/MMD).
 SMD merupakan kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan
yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala
Desa/Kelurahan dan petugas kesehatan (petugas Puskesmas, Bidan di Desa). Hal ini
dilaksanakan untuk mengetahui masalah apa yang terjadi disuatu wilayah.
MMD adalah Pertemuan perwakilan warga desa beserta tokoh masyarakatnya dan para
petugas untuk membahas hasil survey mawas diri dan merencanakan penanggulangan masalah
kesehatan yang diperoleh dari hasil SMD. Kegiatan pembinaan SMD/MMD ini dilakukan
dalam upaya meningkatkan cakupan Desa Siaga Aktif.

III. Tujuan

1. Tujuan Umum
Mengetahui masalah apa yang ada di wilayah kerja puskesmas dan potensi apa yang
dimiliki untuk menyelesaikan masalah tersebut.
2. Tujuan Khusus
- Masyarakat mengenal, mengumpulkan data, pengkaji permasalah kesehatan yang ada di
Desa dalam rangka menyiapkan Desa siaga.
- Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengetahui masalah kesehatan dan potensi
yang ada di Desa yang dapat digunakan untuk mengatasi permasalah kesehatan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

I. Penyususnan Kuesioner Survei - Menyusun daftar pertanyaan tentang akses
Mawas Diri pelayanan dan pembiayaan kesehatan
- Menyusun daftar pertanyaan tentang
kesehatan ibu dan anak, Gizi, KB dan
Imunisasi
- Menyusun daftar pertanyaan tentang rumah
dan lingkungan
- Menyususn daftar pertanyaan tentang
perilaku anggota rumah tangga
II. Pelaksanaan Survei Mawas Diri - Mengajukan permohonan pelaksanaan
Survei Mawas Diri
- Menyiapkan Tim yang akan melaksanakan
Survei Mawar Diri
III. Laporan pelaksanaan Survei - Membuat rekapitulasi hasil SMD
Mawas Diri - Membuat laporan pelaksanaan SMD
- Melakukan MMD
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Kegiatan dilaksanakan dengan cara pengumpulan data dengan melakukan kunjungan rumah
untuk wawancara atau diskusi dengan kepala Desa, Kepala Keluarga, TOMA perangkat Desa
sekaligus melakukan pengamatan atau observasi terhadap rumah/ tempat-tempat umum dan
lingkungannya, dan cara lain dengan melakukan diskusi kelompok terarah (DKT) yang
menghadirkan perwakilan masyarakat.

Setelah mengumpulkan data dan membuat laporan di sampaikan di forum MMD/ MMK
VI. SASARAN
Masyarakat, TOMA, Kepala desa, bidan desa, kader kesehatan & Perangkat desa.

VII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir kegiatan, dengan
pelaporan pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD), dan pelaporan hasil SMD di sampaikan pada
MMD.

VIII. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil Surveri Mawas Diri
(SMD). Dilakukan pelaporan hasil analisis Survei Mawas Diri (SMD) oleh penanggung jawab
kegiatan kepada kepala Puskesmas.

Kotawaringin, 20 Januari 2017

Kepala Puskesmas
Kotawaringin Lama

H.GUSTI SADIKIN S.IP

NIP.19640916 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA
Alamat : Jln. Danau RT. V Kelurahan Kotawaringin Hulu
Kecamatan Kotawaringin Lama Kabupaten Kotawraingin Barat Kode Pos 74161
Telp. (0532) 2072013 website: www.puskesmas-kolam.com email: puskesmaskolam@gmail.com

KERANGKA ACUAN
SMD DAN MMD

IX. Pendahuluan

Survey mawas diri adalah Pengenalan, pengumpulan dan pengkajian permasalahan

kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat di bawah bimbingan petugas kesehatan di
Desa/bidan Desa (Depkes RI, 2009).
Dalam rangka Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan penanggulangan
permasalahan kesehatan Desa siaga dalam hal ini 5 Desa/ kelurahan di wilayah Kerja
Puskesmas Kabupaten Kotawaringin Barat ,maka perlu di laksanakan survey mawas diri.
Puskesmas Kotawaringin Lama 5 Desa/ Kelurahan di wilayah kerja dan telah
membentuk 2 Desa/ kelurahan Siaga. Pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan
setiap hari melalui pos kesehatan Desa, atau sarana kesehatan yang ada di wilayah tersebut.
Seperti pusat Kesehatan masyarakat atau sarana kesehatan lainnya, serta penduduknya
mengembangkan Usaha Kesehatan bersumber daya Masyarakat dan melaksanakan Surveilans
berbasis masyarakat (meliputi pemantauan penyakit ,Kesehatan Ibu dan anak , gizi , lingkungan
dan perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Desa Siaga memiliki macam kegiatan sebagai
wahana untuk menggali dan mengenal masalah kesehatan di Desa secara bersama-sama. Salah
satu kegiatan Desa Siaga adalah Survey Mawas Diri (SMD), akan dibahas dalam kegiatan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) masyarakat bermusyawarah dalam upaya memecahkan
masalah yang ada di Desa terutama bidang kesehatan, sehingga masyarakat mampu
mengupayakan kehidupan secara mandiri dan meningkatkan derajat kesehatannya.

X. Latar Belakang

Pengembangan Desa Siaga sudah dicanangkan sejak tahun 2006 sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang pedoman
Pelaksanaan Desa Siaga. Namun, dalam pelaksanaannya masih diperlukan penyempurnaan dan
pemantapan komponen-komponen yang ada, sehingga menjadi Desa Siaga Aktif. Dimana
Standard Pelayanan Minimal (SPM) cakupan Desa Siaga Aktif yaitu 80%. Sesuai dengan
Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 1529/MENKES/SK/X/2010 mengenai
Pedoman umum pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga aktif, salah satu upaya yang masih
perlu dilaksanakan adalah melaksanakan pembinaan Survei Mawas Diri / Musyawarah
Masyarakat Desa (SMD/MMD).
 SMD merupakan kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan
yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala
Desa/Kelurahan dan petugas kesehatan (petugas Puskesmas, Bidan di Desa). Hal ini
dilaksanakan untuk mengetahui masalah apa yang terjadi disuatu wilayah.
MMD adalah Pertemuan perwakilan warga desa beserta tokoh masyarakatnya dan para
petugas untuk membahas hasil survey mawas diri dan merencanakan penanggulangan masalah
kesehatan yang diperoleh dari hasil SMD. Kegiatan pembinaan SMD/MMD ini dilakukan
dalam upaya meningkatkan cakupan Desa Siaga Aktif.

XI. Tujuan

3. Tujuan Umum
Mengetahui masalah apa yang ada di wilayah kerja puskesmas dan potensi apa yang
dimiliki untuk menyelesaikan masalah tersebut.
4. Tujuan Khusus
- Masyarakat mengenal, mengumpulkan data, pengkaji permasalah kesehatan yang ada di
Desa dalam rangka menyiapkan Desa siaga.
- Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengetahui masalah kesehatan dan potensi
yang ada di Desa yang dapat digunakan untuk mengatasi permasalah kesehatan.

XII. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

IV. Penyususnan Kuesioner Survei - Menyusun daftar pertanyaan tentang akses
Mawas Diri pelayanan dan pembiayaan kesehatan
- Menyusun daftar pertanyaan tentang
kesehatan ibu dan anak, Gizi, KB dan
Imunisasi
- Menyusun daftar pertanyaan tentang rumah
dan lingkungan
- Menyususn daftar pertanyaan tentang
perilaku anggota rumah tangga
V. Pelaksanaan Survei Mawas Diri - Mengajukan permohonan pelaksanaan
Survei Mawas Diri
- Menyiapkan Tim yang akan melaksanakan
Survei Mawar Diri
VI. Laporan pelaksanaan Survei - Membuat rekapitulasi hasil SMD
Mawas Diri - Membuat laporan pelaksanaan SMD
- Melakukan MMD
XIII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Kegiatan dilaksanakan dengan cara pengumpulan data dengan melakukan kunjungan rumah
untuk wawancara atau diskusi dengan kepala Desa, Kepala Keluarga, TOMA perangkat Desa
sekaligus melakukan pengamatan atau observasi terhadap rumah/ tempat-tempat umum dan
lingkungannya, dan cara lain dengan melakukan diskusi kelompok terarah (DKT) yang
menghadirkan perwakilan masyarakat.

Setelah mengumpulkan data dan membuat laporan di sampaikan di forum MMD/ MMK
XIV. SASARAN
Masyarakat, TOMA, Kepala desa, bidan desa, kader kesehatan & Perangkat desa.

XV. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir kegiatan, dengan
pelaporan pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD), dan pelaporan hasil SMD di sampaikan pada
MMD.

XVI. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil Surveri Mawas Diri
(SMD). Dilakukan pelaporan hasil analisis Survei Mawas Diri (SMD) oleh penanggung jawab
kegiatan kepada kepala Puskesmas.

Kotawaringin, 20 Januari 2017

Kepala Puskesmas
Kotawaringin Lama

H.GUSTI SADIKIN S.IP

NIP.19640916 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI
PUSKESMAS TUMBANG KAMAN
Jln. Baroi Nomor : 16 Email : tumbangkaman@yahoo.co.id
TUMBANG KAMAN 74455

KERANGKA ACUAN KEGIATAN SMD DAN MMD

WILAYAH UPTD KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI

PUSKESMAS TUMBANG KAMAN

I. Pendahuluan
Survey mawas diri adalah Pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
permasalahan kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat di bawah bimbingan
petugas kesehatan di Desa/bidan Desa (Depkes RI, 2009).
Dalam rangka Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan penanggulangan
permasalahan kesehatan Desa siaga dalam hal ini 5 Desa/ kelurahan di wilayah Kerja
Puskesmas Tumbang Kaman ,maka perlu di laksanakan survey mawas diri.
Puskesmas Tumbang Kaman 5 Desa/ Kelurahan di wilayah kerja dan telah
membentuk 2 Desa/ kelurahan Siaga. Pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan setiap hari melalui pos kesehatan Desa, atau sarana kesehatan yang ada di
wilayah tersebut. Seperti pusat Kesehatan masyarakat atau sarana kesehatan lainnya,
serta penduduknya mengembangkan Usaha Kesehatan bersumber daya Masyarakat
dan melaksanakan Surveilans berbasis masyarakat (meliputi pemantauan
penyakit ,Kesehatan Ibu dan anak , gizi , lingkungan dan perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS) Desa Siaga memiliki macam kegiatan sebagai wahana untuk menggali
dan mengenal masalah kesehatan di Desa secara bersama-sama. Salah satu kegiatan
Desa Siaga adalah Survey Mawas Diri (SMD), akan dibahas dalam kegiatan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) masyarakat bermusyawarah dalam upaya
memecahkan masalah yang ada di Desa terutama bidang kesehatan, sehingga
masyarakat mampu mengupayakan kehidupan secara mandiri dan meningkatkan
derajat kesehatannya.

II. Latar Belakang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM) atau yang biasa juga disebut KIE
(Komunikasi, Informasi dan Edukasi) adalah gabungan dari beberapa kesempatan dan
kegiatan penyuluhan kesehatan kelompok maupun kelompok khusus berdasarkan
prinsip-prinsip belajar untuk mencapai hidup yang sehat kelompok ataupun kelompok
khusus. Diharapkan masyarakat Kecamatan Sanaman Mantikei dapat hidup sehat
berperilaku hidup sehat, mampu menjangkau palayanan kesehatan yang bermutu
secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang tinggi. Dalam rangka
mencapai pembangunan dibidang kesehatan tersebut dalam meningkatkan kesadaran
masyarakat, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud
 Pengembangan Desa Siaga sudah dicanangkan sejak tahun 2006 sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang pedoman
Pelaksanaan Desa Siaga. Namun, dalam pelaksanaannya masih diperlukan
penyempurnaan dan pemantapan komponen-komponen yang ada, sehingga menjadi
Desa Siaga Aktif. Dimana Standard Pelayanan Minimal (SPM) cakupan Desa Siaga
Aktif yaitu 80%. Sesuai dengan Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 1529/MENKES/SK/X/2010 mengenai Pedoman umum pengembangan Desa
dan Kelurahan Siaga aktif, salah satu upaya yang masih perlu dilaksanakan adalah
melaksanakan pembinaan Survei Mawas Diri / Musyawarah Masyarakat Desa
(SMD/MMD).

berbagai cara penyelenggaraan upaya kesehatan dengan pendekatan pemeliharaan

peningkatan kesehatan (promotif) pencegahan (prefentif) penyembuhan penyakit (curative)
dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan. Penyuluhan kesehatan merupakan suatu proses, dimana proses tersebut
mempunyai masukan (input) dan keluaran (output). Di dalam suatu proses pendidikan
kesehatan yang menuju tercapainya tujuan pendidikan yakni perubahan perilaku hidup
sehat. Angka kesakitan di Puskesmas Tumbang Kaman tahun 2019 masih cukup tinggi.
Kasus DBD sebanyak ,TB sebanyak , ISPA sebanyak , Selain itu, masih ada juga desa yang
masih uci angka kematian bayi dan ibu. Angka kematian ibu sebanyak 3 dan angka kematian
bayi sebanyak 5.

Tujuan

1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan sehingga
masyarakat dapat berperilaku hidup bersih dan sehat

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas kesehatan tentang
pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM).
b. Meningkatkan peran Puskesmas sebagai promotor, advokator, motivator, pembina
dan pelatih dalam perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku yang hidup
sehat.
c. Menggalang kemitraan dengan lintas sektor dan swasta untuk mendukung upaya
penggerakan dalam perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku yang sehat.

III. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Lokakarya Lintas Program a. Pembukaan menyampaikan sususnan
acara kegiatan penyuluhan dan
perkenalan dari petugas kesehatan
b. Penyampaian materi penyuluhan
kesehatan oleh petugas promkes
2. Lokarya Lintas Sektor a) Kata sambutan dan arahan yang
disampaikan oleh kepala desa/ aperatur
 desa
b) Kata sambutan dan arahan yang
disampaikan oleh kepala sekolah atau
waliki kelas peserta
c) Tanya jawab antar peserta penyuluhan
dan petugas promkes
d) Peserta penyuluhan menanda tangani
daftar kehadiran

IV. Cara Melaksanakan Kegiatan

No. Kegiatan Pelaksanaan Lintas Program Lintas Sektor Ket

Pokok Lokarya Mini yang Terrkait yang terkait
A. Penyuluhan Lintas program 1. Program 1. KA. UPTD Sumber
Kesehatan Promkes 2. KA. TU Pembiaya
Masyarakat 2. Program KIA 3. Staf UPTD an
3. Program P2M Kesehatan
4. Program Gizi

B. Lokakarya Lintas Sektor 1. Program 1. Kepala Desa/ Sumber

mini Promkes aperatur Desa Pembiaya
2. Program KIA 3. 2. Kepala an
Program P2M sekolah/ wali
4. Program Gizi kelas peserta
3. Peserta
penyuluhan

V. Sasaran
Sasaran adalah pelajar dan masyarakat di wilayah kerja Kecamatan Sanaman
Mantikei Puskesmas Tumbang Kaman

VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

NO Kegiatan 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des
1. Penyuluhan √
Imunisasi
2. Penyuluhan √
DBD
3. Penyuluhan √
 Hipertensi
4. Penyuluhan √
HIV-AIDS

VII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Tujuan evaluasi adalah untuk mengetahui tingkat penyerapan dan penguasaan materi
yang diberikan oleh petugas kesehatan. Evaluasi dapat dilakukan dengan pertanyaan terbuka
ataupun tertulis bila memungkinkan.

Evaluasi dilakukan setelah selesai penyuluhan kesehatan dan dapat dituangkan dalam
notulen penyuluhan.

VIII. Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dilakukan setiap kali melakukan kegiatan penyuluhan meIiputi bukti daftar
hadir, undangan dan notulen. Pelaporan kegiatan dilakukan setiap bulan kepada petugas
koordinator PKM evaluasi kegiatan. Keseluruhan dapat dilakukan setiap semester (6 bulan)
meliputi hasil pelaksanaan, kendala dan masalah yang ditemukan di lapangan.

Pada Tanggal, 03 Januari 2019

Kepala UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei Penanggung Jawab

Puskesmas Tumbang Kaman Program Promkes

DEDY RUSADY, A.Md.Kep

Penata, III/c KRISTINA RIA,SKM
Nip. 197602151996031004