2. Nama :
Pangkat :
NIP :
Tembusan:
1. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum;
2. Sekretaris Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum
(1 & 2 sebagai laporan);
3. Kepala Kejaksaan Tinggi Bali;
4. Kepala Kejaksaan Negeri Denpasar;
5. Kepala Pengadilan Negeri Denpasar;
6. Penyidik;
7. Tersangka/Penasehat Hukum Tersangka;
8. Keluarga Tersangka;
9. Rutan Rareskrim Polri; dan
10. A r s i p.