PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………..
KECAMATAN GIRIWOYO
Alamat : …………………………………………………………………….

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA SEKOLAH DASAR

Pada hari ini …….. tanggal …………. bulan ………. tahun ………………………….,
bertempat di SDN …………………….. Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan
Kecamatan Giriwoyo :
I. Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Pangkat/Golongan : ………………………
Jabatan : ………………………
Unit Kerja : ……………………….
Atas dasar Keputusan Bupati Wonogiri Nomor : ………………………… Tanggal
……………….. terhitung mulai ……………… Tentang
………………………………………………………………………………………………………
sebagai Kepala SD Negeri …………………….., Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang
Pendidikan Kecamatan Giriwoyo ( Selanjutnya disebut sebagai pihak I / kesatu)
II. Nama : ……………………………….
NIP : ………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Unit Kerja : ………………………………
Atas Dasar Nota Tugas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Wonogiri
Nomor …………. Tanggal …………… terhitung mulai ……………… selain bertugas di
SDN ………………… mengampu Kepala Sekolah di SDN ………………. Koordinator
Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo, yang selanjutnya disebut
sebagai Pihak ke II (dua).
Kedua belah pihak bersama team verifikasi telah memeriksa segala sesuatu yang akan
diserah terimakan dan selanjutnya mengadakan serah terima jabatan sebagai berikut :
1. Pihak ke I menyerahkan jabatan Kepala Sekolah Dasar Negeri ……………………
dan segala, ketata usahaan yang menjadi tanggung jawabnya kepada pihak ke II
2. Pihak ke II menerima jabatan Kepala Sekolah Dasar Negeri ……………….. dengan
segala tanggung jawabnya.
3. Penyerahan pihak ke I kepada pihak ke II dalam lampiran sebagai berikut :
a. Lampiran 1 : Keuangan
b. Lampiranke II : Kurikulum
c. Lampiranke III : Sarpras dan Aset Sekolah
d. Lampiranke IV : Ketenagaan/Kepegawaian
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam serah terima ini,
akan diadakan perbaikan / pembetulan sebagaimana mestinya

Giriwoyo, ……………………..

Pihak II Pihak I

………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………. NIP…………………………….

Saksi I Saksi II

…………………………….. ……………………………….
NIP………………………… NIP……………………………

Mengetahui
Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo

SUWARMO, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP.19660403 198806 1 006
LAMPIRAN
 Bidang I
KEUANGAN SEKOLAH

NO JENIS BARANG MASUK KELUAR SALDO

Telah diverifikasi oleh Team Verifikaisi

Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo

SUWARMO, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP.19660403 198806 1 006

Bidang II

KURIKULUM

NO NAMA BARANG JUMLAH HASIL

VERIFIKASI
1
2
3
4
5
6

Telah diverifikasi oleh Team Verifikaisi

Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo

SUWARMO, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP.19660403 198806 1 006
Bidang III

SARANA DAN PRASARANA/ASET

A. TANAH

NO JENIS TANAH LUAS (m²) KETERANGAN

B. BANGUNAN

NO JENIS BANGUNAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN

C. PERALATAN DAN MESIN

NO JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN

1
2

3 Peralatan Elektronika
4 Peralatan Kesenian

-
-
-
-
-
-
-
-
-

5 Alat Peraga/Laborat
-
-
-
-
-
-
-
-

6 Mebelair
Kantor Guru

Perpustakaan
 Peralatan Olah raga

D. PERPUSTAKAAN
1. BUKU

NO JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Administrasi
2 Buku bacaan fiksi
3 Buku non fiksi/Umum
4 Buku referensi
5 Atlas
6 Insiklopeia
7 Majalah
8 Kamus

E. TATA USAHA SEKOLAH

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KETR

1 Dokumen administrasi Akreditasi Set 1
2 Dokumen adminstrasi Penilaian
3 Dokumen administrasi Guru

Telah diverifikasi oleh Team Verifikaisi

Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo

TEGUH WAHYUDI
Bidang IV

KETENAGAAN/KEPEGAWAIAN

1. TENAGA PENDIDIK
MENGA
GOL/ JABATAN JENIS HASIL
NO NAMA/NIP RUANG GURU
JAR
GURU KELAS VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7
1

9
10
11
12
13

2. TENAGA KEPENDIDIKAN
NO NAMA JABATAN HASIL
VERIFIKASI
1 - -
2 - -

Telah diverifikasi oleh Team Verifikaisi

Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo

KUSMIYATI
 Telah diverifikasi oleh Tim Verifikasi
Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo

Giriwoyo, ……………….

Pihak II Pihak I

…………………………………. ……………………………..
NIP. …………………………. NIP. ………………………….

Saksi I Saksi II

………………………………….. ................................................
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

Mengetahui,
Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Giriwoyo

SUWARMO, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP.19660403 198806 1 006