SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS FILM LOMBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, peserta FLS2N (Festival Lomba Seni Siswa Nasional)
Katagori Film Pendek sub bidang Fiksi dan Dokumenter.

 Nama : ………………………………………………….
 Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………….
 NISN : ………………………………………………….
 Nama Sekolah : ………………………………………………….
 Kota/Kabupaten : ………………………………………………….
 Provinsi : ………………………………………………….
 Judul Karya Submisi : ………………………………………………….
 Katagori Sub Bidang Lomba: *Fiksi *Dokumenter (coret salah satu)

Dengan ini menyatakan :

1. Saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan stovk shot/Footage, musik dan elemen
audiovisual lainnya, dalam film yang disubmisi-kan tidak melanggar hak cipta milik orang
lain.
2. Karya Film yang saya submisi ke panitia FLS2N adalah benar karya yang saya buat, sebagai
film yang dilombakan ke panitia FLS2N.
3. Panitia FLS2N tidak bertanggung apabila ditemukan pelanggaran hak cipta yang saya lakukan
dalam film yang saya submisi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya, atas perhatiannya,
terima kasih.

…………….., … ……………… ……

Yang Membuat Pernyataan

*materai 10.000

…………………………………………..