SURAT PERNYATAAN ORISINAITAS FILM LOMBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, peserta FLS2N (Festival Lomba Seni
Siswa Nasional) Kategori Film Pendek sub bidang Fiksi dan Dokumenter.

 Nama : ….……………………………………………………………………………
 Tempat/Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
 NISN : ….……………………………………………………………………………
 Nama Sekolah : ….……………………………………………………………………………
 Kota/Kabupaten : ….……………………………………………………………………………
 Provinsi : ….……………………………………………………………………………
 Judul Karya Submisi : ….……………………………………………………………………………
 Kategori Sub Bidang : *Fiksi *Dokumenter (coret salah satu)
Lomba

Dengan ini menyatakan:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan stock shot/Footage,
musik dan elemen audiovisual lainnya, dalam film yang di submisi-kan
tidak melanggar hak cipta milik orang lain.
2. Karya Film yang saya submisi ke panitia FLS2N adalah benar karya saya
yang saya buat, sebagai film yang dilombakan ke panitia FLS2N
3. Panitia FLS2N tidak bertanggung jawab apabila ditemukan pelanggaran
hak cipta yang saya lakukan dalam film yang saya submisi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya,

atas perhatiannya, terima kasih.

….……………, ………………., ……………..

Yang Membuat Pernyataan

*materai 10.000
….……………………………………………..