SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

Nomor : 900/001/Pem/IV/2020

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M UK S I N
Jabatan : Kepala Desa Jayasampurna
Tempat Tugas : Pemerintah Desa Jayasampurna
Alamat : Jl. Sampora - Jegang Kp. Pagadungan RT 008/004 Desa
Jayasampurna Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 02 Januari 2020 di Pemerintah Desa
Jayasampurna telah terjadi perubahan Bendahara yaitu sebagai berikut:

Bendahara lama:

Nama : SAPRI SAPRUDIN

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 13 April 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Bendahara (Kasi Pemerintahan)
Tempat Tugas : Pemerintah Desa Jayasampurna
Alamat : Kp. Leungsir RT 007/003 Desa Jayasampurna
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi

Dengan Pejabat Bendahara baru:

Nama : ROHIM
Tempat/ Tanggal Lahir : Bekasi, 15 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Bendahara (Kaur Keuangan)
Tempat Tugas : Pemerintah Desa Jayasampurna
Alamat : Kp. Cikarang Jati RT 014/001 Desa Jayasampurna
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi

Terkait dengan perubahan tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan permohonan
perubahan specimen dari bendahara lama ke bendahara baru.
Adapun rekening tersebut Atas Nama Desa Jayasampurna No Rekening 0001998927100

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Jayasampura, 08 April 2020

Kepala Desa Jayasampurna

MUKSIN