Anda di halaman 1dari 2

Lampiran Perjanjian Kerjasama

Nomor :
Form Pengisian Sampel

No Identitas Identitas Nomor Nama Nama Tanggal Tanggal & Kondisi Sumber Institusi & Fasilitas
Bayi Orang Rekam Penanggun Fasilitas & Jam Jam Pasien Dana Kesehatan
Tua Medis g Jawab pelayanan Lahir Penggambilan
Sampel
1 By Tristan Ny.Helsi 006/pkm Melati UPT 13 15 November Lahir APBN Dinas Kesehatan
tes/XI/2022 Permaisuri Puskesmas November 2022 Hidup/
Tes 2022
Tn. Andi 18.18 Wib 09.15 Wib Sehat Kab. Lebong
Manai
Blau
Lebong
Seelatan

2 By M Baes Ny. Demi 005/pkm Melati UPT 03 05 November Lahir APBN Dinas Kesehatan
Genta tes/XI/2022 Permaisuri Puskesmas November 2022 Hidup/
Tes 2022
Tn. 18.35 Wib 11.00 Wib Sehat Kab. Lebong
Yusredi
Manai
Blau
Lebong
Seelatan

3 By. Zelin Ny. Stevi 004/pkm Melati UPT 10 13 November Lahir APBN Dinas Kesehatan
tes/XI/2022 Permaisuri Puskesmas November 2022 Hidup/
Tes 2022
Tn.Meson 18.10 Wib 16.00 Wib Sehat Kab. Lebong
Manai
Blau
Lebong
Seelatan

Anda mungkin juga menyukai