PEMERINTAH KABUPATEN MAJAPHIT TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

GADJAH MADA
Jl. Tombak No. 276 Dwipangga Kabupaten Majapahit Timur
Propinsi Majapahit Telp / Fax: 0777-21098009

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA
KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUR

NOMOR: ………………………………………

TENTANG

PENETAPAN JENIS DAN KELOMPOK TINDAKAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA
KABUPATEN MAJAPHIT TIMUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah ditetapkannya

Peraturan Bupati Majapahit Timur Nomor ….
Tahun. …… tentang Tarif Rumah Sakit Umum
Daerah Gadjah Mada Kabupaten Majapahit Timur
perlu menetapkan Jenis dan Kelompok Tindakan
secara terperinci;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, dan guna terciptanya tertib
administrasi dan tertib hukum dalam
pelaksanaannya, dipandang perlu menetapkan
Jenis dan Kelompok Tindakan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Gadjah Mada Kabupaten
Majapahit Timur dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kabupaten Majapahit Timur di
Provinsi Majapahit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 185, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

Hal 1…
 4932);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5.
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5256);

Hal 2…
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5612);
12. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
13. Undang-Undang Nomor 04 Tahun 2019 tentang
Kebidanan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 56. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6325);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4502)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5340);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140. Tambahan Lembaran Negara

Hal 3…
 Republik Indonesia Nomor 4878);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005
tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 165. Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4593);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif
Nasional Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 1213);
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90
Tahun 2019 tentang Klasifikasi, Kodifikasi dan
Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1447);
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77
Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah. (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
22. Peraturan Daerah Kabupaten Majapahit Timur
Nomor 16 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Majapahit Timur (Lembaran Daerah Kabupaten
Majapahit Timur Tahun 2016 Nomor 16).

Memperhatikan : 1. Surat Rekomendasi Komite Medik RSUD Gajdah

Mada Kabupaten Majapahit Timur Nomor ....
Tanggal .... Tahun 2022 tentang Penetapan dan
Pengelompokan Tindakan Medis Operatif (TMO)

Hal 4…
 dan Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
2. Surat Rekomendasi Komite Keperawatan RSUD
Gajdah Mada Kabupaten Majapahit Timur Nomor
.... Tanggal .... Tahun 2022 tentang Penetapan
dan Pengelompokan Tindakan Asuhan
Keperawatan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Jenis Pelayanan dan Kelompok Tindakan

pada Rumah Sakit Umum Daerah Gadjah Mada.
KEDUA : Jenis Pelayanan dan Kelompok Tindakan sebagaimana
dimaksud diktum KESATU tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Khusus Tindakan Medis Non Operasi (TMNO) di Rawat
Inap untuk tindakan yang sama dalam ruangan yang
sama maka input tindakan hanya satu kali dalam satu
hari meskipun dilakukan beberapa kali.
KEEMPAT : Ketentuan sebagaimana dimaksud pada diktum
KETIGA tidak berlaku apabila pasien pindah ke
ruangan rawatan lain pada hari yang sama.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Majapahit Timur

Pada tanggal : …………………2022

DIREKTUR RSUD GADJAH MADA

KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUR

dr. RADEN BENTAR, MARS

Pembina Tk. I / IVB
Nip. 196807012004012006

Hal 5…
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GADJAH MADA
NOMOR : …………………………..
TANGGAL : …………………………..
TENTANG : PENETAPAN JENIS DAN KELOMPOK TINDAKAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA

BAGIAN KESATU
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO)

A. RAWAT JALAN
1. KSM Penyakit Dalam
No Nama Tindakan Kelompok
1 Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus
2 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan
3 Alergi - Skin Prick tes
4 Alergi - Patch tes
5 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang
6 Alergi - Provokasi oral tes
7 Onkologi - Kemoterapi / siklus
8 Onkologi - Transfusi komponen darah
9 Onkologi - Phlebotomi
10 Onkologi - Infus obat
11 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat
12 Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid)
13 Endokrin - Aspirasi Tiroid
14 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid
15 Onkologi - Injeksi intra tekal
16 Rhematologi - Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak
17 Alergi - Provokasi obat suntik
18 Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided
19 Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided
20 Onkologi - BMP Aspirasi
21 Rhematologi - Pungsi sendi kecil
22 Rhematologi - Pungsi sendi besar
23 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid USG Guided
24 Endokrin - Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided
25 Endokrin - Tes Dinamik Endokrin
26 Endokrin - Aspirasi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG
Guided
27 Onkologi - Aferesis
28 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid
USG Guided
Hal 6…
 29 Onkologi - BMP Aspirasi dan biopsi

2. KSM Paru
No Nama Tindakan Kelompok
1 Mantoux test dewasa
2 Spirometri
3 Spirometri dan bronkodilator
4 Terapi oksigen
5 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
6 Trans Thoracal Biopsi (TTB)
7 Biopsi pleura
8 Mini WSD
9 Pungsi Pleura
10 Trans -Thoracal Needle Aspiration (TTNA)
11 Aspirasi pneumothorak
12 Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA)
13 Terapi Inhalasi
14 Pleurodesis

3. KSM Jantung
No Nama Tindakan Kelompok
1 EKG resting
2 Ambullatory Holter Monitoring
3 Ambullatory Blood Pressure Monitoring
4 Echocardiography 2D elektif dewasa
5 Dupplex Sonografi Vaskular : a. extrimitas, a. Renalis, a.
Carotis
6 Trans Cranial Doppler (TCD)
7 Flow Mediated Dilation (FMD)
8 Ankle-brakial Index / Ankle pressure / Toe Pressure
9 Dobutamin stress echo
10 Doppler carotis
11 Treadmill (intepretasi)
12 Treadmill (pendampingan)
13 Treadmill (pendampingan dan intepretasi)
14 Treadmill Test
15 Holter reading
16 Echocardiografi dasar
17 Doppler vaskular tungkai unilateral
18 CT angiografi
19 Calcium Score
20 Echocardiografi kompleks

Hal 7…
4. KSM Anak
No Nama Tindakan Kelompok
1 PPD Test
2 Mantoux Test
3 Tindakan imunisasi
4 Injeksi IV/IM/SC Anak
5 Pasang Infus IV Anak
6 Pasang Transfusi Set Anak
7 Injeksi Khelasi Besi
8 Pasang NGT / OGT anak
9 Skrining Tumbuh Kembang Denver

5. KSM Bedah
No Nama Tindakan Kelompok
1 Ganti balutan
2 Ganti verband
3 Injeksi hemoroid
4 Injeksi IV/IM/SC
5 Injeksi kenacosrt intralesi
6 Injeksi varises
7 Kontrol drain
8 Kontrol kateter
9 Kontrol NGT
10 Kontrol WSD
11 Lepas drain post operasi
12 Lepas jahitan
13 Lepas kateter
14 Lepas tampon
15 Lepas WSD
16 Cross incisi luka
17 Incisi abses
18 Incisi furunkel
19 Pasang Dauer Catheter (DC)
20 Pasang infus IV
21 Pasang tampon
22 WT combustio < 30 %
23 WT debridement kecil
24 Blass punctie
25 Businasi
26 Eksisi clavus
27 Eksisi keloid < 5 cm
28 Eksisi veruka vulgaris
29 Eksterpasi ganglion < 2 cm
30 Eksterpasi kista ateroma < 2 cm
31 Eksterpasi lipoma < 2 cm
32 Ekstraksi jaringan granulasi
33 Naegel Ekstraksi (NE) kuku
34 WT combustio > 30 %
Hal 8…
 35 WT debridement sedang
36 Ekstirpasi mucocele
37 Ekstirpasi tumor jinak
38 Pasang WSD
39 Anoskopi
40 Biopsi incisi
41 Nekretomi
42 Tindakan Roser plasty kuku
43 WT debridement besar

6. KSM OBGIN
No Nama Tindakan Kelompok
1 Suntik KB / Obat / vaksin
2 Pasang IUD
3 Ektraksi IUD
4 Pasang implant
5 Podofilin
6 Swab vagina
7 Pasang /angkat tampon
8 Aff implant
9 Kardiotokografi
10 Irigasi (vaginal toilet)
11 Pasang laminaria
12 Pasang pesarium
13 Induksi / akselerasi persalinan
14 Manual plasenta post partum
15 USG Kandungan
16 Kolposkopi
17 Pap smear
18 Biopsi
19 Hidrotubasi
20 Inseminasi
21 Swim up sperma dan inseminasi
22 Mikrokuret
23 Punksi cavum douglas
24 Debridement luka operasi
25 Ektripasi polip
26 Kriosurgery
27 Manual plasenta rujukan
28 Kemoterapi - Obgin
29 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan
serviks

7. KSM Mata
No Nama Tindakan Kelompok
1 Diagnostik I - Keratometri
2 Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi)
3 Diagnostik I - Retinometri
Hal 9…
 4 Diagnostik I - Specular Microscope
5 Diagnostik I - Tonometri
6 Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata
7 Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata
8 Diagnostik I - Lensometer
9 Assesment - Kampimetri
10 Assesment - Pergerakan bola mata
11 Assesment - Low Vision
12 Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
13 Diagnostik II - WFDT
14 Diagnostik II - Hesscreen
15 Diagnostik II - Streak pada anak
16 Diagnostik II - Funduscopy
17 Diagnostik I - Biometri
18 Diagnostik I - Foto Fundus
19 Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography)
20 Diagnostik I - Humphrey
21 Diagnostik I - Automated Refracto keratometer
22 Diagnostik II - ERG
23 Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak
24 Diagnostik II - Tonografi
25 Diagnostik II - USG
26 Tindakan - Anel Test
27 Tindakan - Epilasi Bulu Mata
28 Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva
29 Tindakan - Lithiasis
30 Tindakan - Spoeling / irigasi Bola Mata
31 Diagnostik II - Pemeriksaan Retcam
32 Diagnostik I - OCT Optical Coherence Tomography)
33 Assesment - Kelainan papil (OCT PAPRE)
34 Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA)
35 Diagnostik II - Gonioscopy
36 Diagnostik II - Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
37 Diagnostik II - VEP
38 Diagnostik II - Synoptophore test
39 Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug
40 Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
41 Tindakan - Eksisi Chalazion/Hordeolum
42 Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope
43 Laser – Goniotomi
44 Laser – Iridotomy
45 Laser – YAG
46 Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
47 Tindakan - Injeksi botox pada blefarospasme
48 Laser - Fotokoagulasi

Hal 10…
 49 Laser - Photo Dynamic Theraphy (PDT)
50 Tindakan - Eksisi Chalazion/Hordeolum

8. KSM THT
No Nama Tindakan Kelompok
1 Otologi - Insisi abses telinga
2 Rinologi - Pasang tampon anterior
3 Rinologi - Angkat tampon anterior
4 Rinologi - Kaustik hidung
5 THT Komunitas - DPOAE 11 frequensi
6 Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga
7 Otologi - Parasintesis telinga
8 Otologi - Otomikroskopi diagnostik
9 Otologi - Ear toilet
10 Otologi - Ambil bahan kultur telinga
11 Otologi - Pasang gromet
12 Otologi - Patch test diagnostik telinga
13 Otologi - Patch paper therapi
14 Otologi - Benda asing dengan penyulit
15 Otologi - Kaustik jaringan granulasi
16 Rinologi - Kauterisasi hidung
17 Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung
18 Rinologi - Irigasi sinus
19 Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana
20 Otologi - Irigasi liang telinga
21 Otologi - Ekstrasi benda asing telinga
22 Onkologi - Wound toilet
23 THT Komunitas - BOA / VRA
24 THT Komunitas - Speech assement
25 Otologi - Serumen dengan penyulit
26 Rinologi - Pasang tampon posterior
27 Rinologi - Angkat tampon posterior
28 Rekonstruksi THT - Angkat jahitan plastik
29 Rekonstruksi THT - Wound toilet THT
30 Neurootologi - Audiologi nada murni
31 Neurootologi - Timpanometri
32 Neurootologi - Test Sisi / Decay
33 Neurootologi - Audiometri tutur
34 Neurootologi - Vibrasi
35 Neurootologi - OAE NO
36 Otologi - Biopsi otologi
37 Rinologi - Nasoendoskopi
38 Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis
39 Rinologi - Insisi abses / hematoma septum
40 Laring Faring - Pasang NGT
41 Laring Faring - Kaustik faring (IX)
42 Rekonstruksi THT - Injeksi kenacort
43 Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid
Hal 11…
44 Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber
45 Onkologi - Tampon hidung anterior
46 Onkologi - Tampon hidung posterior
47 Onkologi - Angkat tampon anterior
48 Onkologi - Angkat tampon sinus
49 Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur
50 Onkologi - Pain management
51 Onkologi - Debridement
52 Onkologi - Pasang NGT
53 THT Komunitas - Tes psikolog
54 THT Komunitas - Observasi kecerdasan
55 THT Komunitas - Terapi bicara
56 THT Komunitas - DPOAE skrining
57 THT Komunitas - DPOAE diagnosis
58 THT Komunitas - Nasalance
59 THT Komunitas - Ear toilet
60 THT Komunitas - Free field test
61 THT Komunitas - Timpano high frequensi
62 Endoskopi - Pasang NGT tanpa guiding
63 Neurootologi - Fasialis N. VIII
64 Rinologi - Sinuskopi / sinoskopi
65 Laring Faring - Ganti perban laringektomi
66 Laring Faring - Ganti cuci kanul
67 Neurootologi - Posturografi NO
68 Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels
69 Neurootologi - Audiometri tes gliserol
70 Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna
71 Rinologi - Sinuskopi / sinoskopi dengan tindakan
72 Rinologi - Ekstraksi polip
73 Laring Faring - Telelaringoskopi rigid
74 Laring Faring - Analisis suara
75 THT Komunitas - ABR bone
76 Endoskopi - Pasang NGT guiding
77 Neurootologi - Terapi reposisi otolot
78 Laring Faring - Nasolaringoskopi
79 Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel
80 Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel
81 THT Komunitas - ABR skrining
82 Neurootologi - BERA NO
83 Tes Alergi - Skin Prick Test
84 Onkologi - Ganti provox
85 THT Komunitas - ASSR
86 THT Komunitas - ABR cick / tone burst
87 Tes Alergi - Stallerponit Test
88 Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan
89 Tes Alergi - Quick Test
90 THT Komunitas - Mapping implan koklea
91 Tes Alergi - Intra Dermal Test
92 Neurootologi - ENG Komputer
Hal 12…
 93 Laring Faring - Dekanulasi
94 Onkologi - Kemoterapi tumor
95 Endoskopi - FEES
96 Laring Faring - Insisi abses peritonsil
97 Laring Faring - Insisi abses sub mandibula
98 Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF
99 Rekonstruksi THT - Pseudokista
100 Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung
101 Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak
102 Rekonstruksi THT - Insisi abses plastik *
103 Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut
104 Onkologi - Biopsi tumor hidung
105 Onkologi - Biopsi sinus maksila
106 Onkologi - Biopsi lidah palatum
107 Onkologi - Biopsi hippfaring
108 Onkologi - Biopsi nasofaring rigid
109 Onkologi - Biopsi nasofaring fiber
110 Onkologi - Biopsi insisional tumor leher
111 Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak
112 Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL
113 Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF
114 Endoskopi - Biopsi endoskopi
115 Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel
116 Endoskopi - Sleepnasoendoskopi
117 Endoskopi - Transnasal esophagoskopi

9. KSM Gigi Mulut

No Nama Tindakan Kelompok
1 Tambalan Sementara
2 Bongkar Tambalan dan Gigi Tiruan Tambalan Silikat/Amalgam
3 Pulp Capping
4 Tambalan Tetap Amalgam Kecil
5 Bongkar Tambalan dan Gigi Tiruan Gigi Palsu
6 Bongkar Tambalan dan Gigi TiruanGigi Tiruan Cekat
7 Cetak rahang atas / rahang bawah
8 Ekstraksi Cabut Gigi Sulung
9 Anestesi dalam tindakan konservasi
10 Tambalan Tetap Amalgam Sedang
11 Glass Ionomer Composite (GIC)
12 Dental Photo (dengan fim)
13 Tambalan Tetap Amalgam Besar
14 Pemeriksaan saliva
15 Ekstraksi Cabut Gigi Tetap
16 Gigitan malam
17 PSA II (Open Access + preparasi + Irigasi+ redressing) Saluran
Akar Tunggal
18 Dressing (medikamen) sal akar Eugenol/CHKM + Cavitas
19 Light Curing Composite Kecil
Hal 13…
20 Premedikasi
21 Pembuatan Gigi Tiruan Lepasan (1 Rahang) Penambahan Gigi
Selanjutnya (per Gigi)
22 Bongkar Tumpatan
23 PSA II (Open Access + preparasi + Irigasi+ redressing) Premolar
2 saluran akar
24 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas 1
25 Perawatan Endodontik Devitalisasi
26 Retreatment Pembuangan Restorasi lama
27 Light Curing Composite Sedang
28 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas III/ Kelas V
29 Pre Endodontic built up RMGIC
30 Tindakan Preventif CPP-ACP
31 Light Curing Composite Besar
32 Ekstraksi Cabut Gigi dengan Komplikasi
33 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas II
34 PSA II (Open Access + preparasi + Irigasi+ redressing) Molar 3
Saluran Akar
35 Restorasi GIC/ kavitas GIC kavitas kecil
36 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas IV
37 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas 1 + Basic RMGC
38 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas III/ kelas V + Basic
RMGIC
39 Curetage Gigi Tertutup
40 Pre Endodontic built up Resin Composite
41 Dressing (medikamen) sal akar Ca (OH)2 + Cavitas
42 PSA II (Open Access + preparasi + Irigasi+ redressing) > 3
Saluran Akar
43 Retreatment Pembuangan bahan Obturasi lama
44 Tindakan Preventif Flowable Resin
45 Restorasi GIC/ kavitas GIC kavitas besar
46 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas II + Basic RMGIC
47 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas IV + Basic RMGIC
48 Dressing (medikamen) sal akar Leadermix + Cavitas
49 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas 1 + Pulp Capping
Ca(OH)2
50 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas III/kelas V + Pulp
Capping Ca(OH)2
51 Relining gigi tiruan
52 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas II MOD
53 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas IV + Pulp Capping
Ca(OH)2
54 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas II + Pulp Capping
(CaOH)2,
55 Scalling 1 Rahang (Rahang Atas/Rahang Bawah)
56 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas II MOD + Pulp
Capping (CaOH)2
57 Restorasi post n core Metal Post

Hal 14…
58 Rebasing gigi tiruan
59 PSA III (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi) Saluran Akar
Tunggal
60 Retreatment Pembuangan bahan obturasi + post metal
61 PSA III (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi) Premolar 2
saluran akar
62 Pembuatan Gigi Tiruan Lepasan (1 Rahang) Satu Gigi Pertama
63 Retreatment Pembuangan bahan Obturasi + post fiber
64 PSA III (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi) Molar 3
Saluran Akar
65 Restorasi post n core Post fiber Pre Fabricated
66 Restorasi post n core Metal post + core built up (anterior)
67 Restorasi Post Endodontik Restorasi Direk dengan Resin
komposit
68 PSA IV (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi Termoplastik)
Saluran Akar Tunggal
69 Veneer Direct Composite
70 PSA III (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi) > 3 Saluran
Akar
71 PSA IV (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi Termoplastik)
Premolar 2 saluran akar
72 Retreatment Retirement Fraktur instrument
73 Restorasi post n core Post fiber customized
74 Restorasi Post Endodontik Preparasi + Pencetakan + Mahkota
sementara + semen sementara
75 Veneer Direct Composite dengan Palatal Shield
76 PSA I (Open Access + preparasi + Irigasi) Saluran Akar Tunggal
77 PSA IV (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi Termoplastik)
Molar 3 Saluran Akar
78 Restorasi post n core Post fiber Pre Fabricated + Core built Up
(anterior)
79 Restorasi post n core Metal post + core built up (posterior)
80 Restorasi post n core Pasak tuang
81 Scalling 2 Rahang (Rahang Atas + Rahang Bawah)
82 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas 1 + Biodentine
83 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas III/ kelas V +
Biodentine
84 PSA I (Open Access + preparasi + Irigasi) Premolar 2 saluran
akar
85 PSA IV (re Access + preparasi + Irigasi+ Obturasi Termoplastik)
> 3 Saluran Akar
86 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas II + Biodentine
87 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas IV + Biodentine
88 PSA I (Open Access + preparasi + Irigasi) Molar 3 Saluran Akar
89 Restorasi post n core Post fiber Pre Fabricated + Core built Up
(posterior)
90 Restorasi post n core Post fiber customized + Core built
(anterior)
91 Restorasi Resin Komposit/ kavitas Kelas II MOD + Biodentine
Hal 15…
 92 PSA I (Open Access + preparasi + Irigasi) > 3 Saluran Akar
93 Pembuatan Gigi Tiruan Cekat (1 Gigi) Mahkota Akrilik
94 Restorasi post n core Post fiber customized + Core built
(posterior)
95 Bleaching Intrakoronal bleaching
96 Lepasan Penuh (Full Denture)
97 Pembuatan Gigi Tiruan Cekat (1 Gigi) Mahkota Pasak Akrilik
98 Bedah Endodontik Apeksogenesis (dengan Biodentine)
99 Bedah Endodontik Apeksifikasi (belum obturasi)
100 Pengisian saluran akar dengan retrofilling
101 Bleaching Ekstrakoronal bleaching (In Office)
102 PSA V (One visite) Saluran Akar Tunggal
103 Pembuatan Gigi Tiruan Cekat (1 Gigi) Mahkota Porselen
104 Pembuatan Gigi Tiruan Cekat (1 Gigi) Mahkota Pasak Porselen
105 PSA V (One visite) Premolar 2 saluran akar
106 PSA V (One visite) Molar 3 Saluran Akar
107 PSA V (One visite) > 3 Saluran Akar

B. RAWAT INAP
1. TMNO Rawat Inap Umum (Semua KSM)
No Jenis Tindakan Kelompok
1 Angkat jahitan
2 Ganti balutan
3 Ganti verband
4 Lepas drain
5 Lepas tampon
6 Pasang infus IV line
7 Pasang transfusi IV line
8 Pemberian obat suppositoria
9 Terapi nebulizer (inhalasi)
10 Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Hari)
11 Tindakan spooling
12 Wound Toilet (WT) kecil
13 Pasang / lepas Dauer Catheter (DC) urine
14 Pasang / lepas NGT
15 Pasang / lepas OGT
16 Pemeriksaan EKG
17 Wound Toilet (WT) Sedang
18 Pasang infus intra osseus
19 Pasang infus umbilicalis
20 Pasang OPA (mayo / guedel)
21 Pasang tampon
22 RJP dewasa manual
23 Wound Toilet (WT) Besar
24 Pasang CPAP dewasa (resusitasi)
25 Pasang defibrilator (resusitasi)
26 Pasang infus pump (resusitasi)
27 Pasang patient monitor (resusitasi)
Hal 16…
 28 Pasang pulse oxymeter (resusitasi)
29 Pasang syringe pump (resusitasi)
30 Vena Sectie

2. KSM Penyakit Dalam

No Nama Tindakan Kelompok
1 Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus
2 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan
3 Alergi - Skin Prick tes
4 Alergi - Patch tes
5 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang
6 Alergi - Provokasi oral tes
7 Onkologi - Kemoterapi / siklus
8 Onkologi - Transfusi komponen darah
9 Onkologi - Phlebotomi
10 Onkologi - Infus obat
11 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat
12 Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid)
13 Endokrin - Aspirasi Tiroid
14 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid
15 Onkologi - Injeksi intra tekal
16 Rhematologi - Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak
17 Alergi - Provokasi obat suntik
18 Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided
19 Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided
20 Onkologi - BMP Aspirasi
21 Rhematologi - Pungsi sendi kecil
22 Rhematologi - Pungsi sendi besar
23 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid USG Guided
24 Endokrin - Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided
25 Endokrin - Tes Dinamik Endokrin
26 Endokrin - Aspirasi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG
Guided
27 Onkologi - Aferesis
28 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid
USG Guided
29 Onkologi - BMP Aspirasi dan biopsi

3. KSM Paru
No Nama Tindakan Kelompok
1 Mantoux test dewasa
2 Spirometri
3 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
4 Spirometri dan bronkodilator
5 Terapi oksigen
6 Trans Thoracal Biopsi (TTB)
7 Aspirasi pneumothorak
8 Biopsi pleura
Hal 17…
 9 Mini WSD
10 Pungsi Pleura
11 Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA)
12 Trans -Thoracal Needle Aspiration (TTNA)
13 WSD
14 Pasang Central Venous Catheter (CVC)
15 Pleurodesis
16 Terapi Inhalasi

4. KSM Jantung
No Nama Tindakan Kelompok
1 EKG resting
2 Ambullatory Holter Monitoring
3 Ambullatory Blood Pressure Monitoring
4 Terapi oksigen
5 Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu
6 RJP Dewasa - Khusus Jantung
7 Holter reading
8 Centra Venous Line
9 Biopsi miokard
10 Intubasi Emeregency

5. KSM Anak
No Nama Tindakan Kelompok
1 PPD Test
2 Mantoux Test
3 Tindakan imunisasi
4 Injeksi IV/IM/SC Anak
5 Pasang Infus IV Anak
6 Pasang Transfusi Set Anak
7 Injeksi Khelasi Besi
8 Pasang NGT / OGT anak
9 Skrining Tumbuh Kembang Denver

6. KSM Bedah
No Nama Tindakan Kelompok
1 Injeksi hemoroid
2 Injeksi kenacosrt intralesi
3 Injeksi varises
4 Kontrol drain
5 Kontrol kateter
6 Kontrol NGT
7 Kontrol WSD
8 Lepas WSD
9 Cross incisi luka
10 Incisi abses
11 Incisi furunkel

Hal 18…
 12 WT combustio < 30 %
13 WT debridement kecil
14 Blass punctie
15 Businasi
16 Eksisi clavus
17 Eksisi keloid < 5 cm
18 Eksisi veruka vulgaris
19 Eksterpasi ganglion < 2 cm
20 Eksterpasi kista ateroma < 2 cm
21 Eksterpasi lipoma < 2 cm
22 Ekstraksi jaringan granulasi
23 Naegel Ekstraksi (NE) kuku
24 WT combustio > 30 %
25 WT debridement sedang
26 Anoskopi
27 Biopsi incisi
28 Ekstirpasi tumor jinak
29 Nekretomi
30 Pasang WSD
31 Tindakan Roser plasty kuku
32 WT debridement besar

7. KSM OBGIN
No Nama Tindakan Kelompok
1 Ektraksi IUD
2 Pasang / angkat tampon
3 Pasang implant
4 Pasang IUD
5 Podofilin
6 Suntik KB / Obat / vaksin
7 Swab vagina
8 Aff implant
9 Induksi / akselerasi persalinan
10 Irigasi (vaginal toilet)
11 Kardiotokografi
12 Manual plasenta post partum
13 Pasang laminaria
14 Pasang pesarium
15 USG Kandungan
16 Biopsi
17 Debridement luka operasi
18 Ektripasi polip
19 Hidrotubasi
20 Inseminasi
21 Kolposkopi
22 Mikrokuret
23 Pap smear
24 Punksi cavum douglas

Hal 19…
 25 Swim up sperma dan inseminasi
Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan
26 serviks
27 Kemoterapi - Obgin
28 Kriosurgery
29 Manual plasenta rujukan

8. KSM Mata
No Nama Tindakan Kelompok
1 Diagnostik I - Keratometri
2 Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi)
3 Diagnostik I - Retinometri
4 Diagnostik I - Specular Microscope
5 Diagnostik I - Tonometri
6 Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata
7 Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata
8 Diagnostik I - Lensometer
9 Assesment - Kampimetri
10 Assesment - Pergerakan bola mata
11 Assesment - Low Vision
12 Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
13 Diagnostik II - WFDT
14 Diagnostik II - Hesscreen
15 Diagnostik II - Streak pada anak
16 Diagnostik II - Funduscopy
17 Diagnostik I - Biometri
18 Diagnostik I - Foto Fundus
19 Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography)
20 Diagnostik I - Humphrey
21 Diagnostik I - Automated Refracto keratometer
22 Diagnostik II – ERG
23 Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak
24 Diagnostik II - Tonografi
25 Diagnostik II – USG
26 Diagnostik II – VEP
27 Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva
28 Tindakan - Lithiasis
29 Tindakan - Spoeling / irigasi Bola Mata
30 Diagnostik I - OCT Optical Coherence Tomography)
31 Assesment - Kelainan papil
32 Tindakan - Epilasi Bulu Mata
33 Diagnostik II - Pemeriksaan Retcam
34 Tindakan - Eksisi Chalazion/Hordeolum
35 Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope
36 Laser – Goniotomi
37 Laser – Iridotomy
Hal 20…
38 Laser – YAG
39 Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
40 Tindakan - Injeksi botox pada blefarospasme
41 Laser - Fotokoagulasi
42 Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA)
43 Diagnostik II - Gonioscopy
44 Diagnostik II - Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
45 Diagnostik II - Synoptophore test
46 Tindakan - Anel Test
47 Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug
48 Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
49 Laser - Photo Dynamic Theraphy (PDT)

9. KSM THT
No Nama Tindakan Kelompok
1 Otologi - Insisi abses telinga
2 Rinologi - Pasang tampon anterior
3 Rinologi - Angkat tampon anterior
4 Rinologi - Kaustik hidung
5 THT Komunitas - DPOAE 11 frequensi
6 Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga
7 Otologi - Parasintesis telinga
8 Otologi - Otomikroskopi diagnostik
9 Otologi - Ear toilet
10 Otologi - Ambil bahan kultur telinga
11 Otologi - Pasang gromet
12 Otologi - Patch test diagnostik telinga
13 Otologi - Patch paper therapi
14 Otologi - Benda asing dengan penyulit
15 Otologi - Kaustik jaringan granulasi
16 Rinologi - Kauterisasi hidung
17 Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung
18 Rinologi - Irigasi sinus
19 Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana
20 Otologi - Irigasi liang telinga
21 Otologi - Ekstrasi benda asing telinga
22 Onkologi - Wound toilet
23 THT Komunitas - BOA / VRA
24 THT Komunitas - Speech assement
25 Otologi - Serumen dengan penyulit
26 Rinologi - Pasang tampon posterior
27 Rinologi - Angkat tampon posterior
28 Rekonstruksi THT - Angkat jahitan plastik
29 Rekonstruksi THT - Wound toilet THT
30 Neurootologi - Audiologi nada murni
31 Neurootologi - Timpanometri
32 Neurootologi - Test Sisi / Decay

Hal 21…
33 Neurootologi - Audiometri tutur
34 Neurootologi - Vibrasi
35 Neurootologi - OAE NO
36 Otologi - Biopsi otologi
37 Rinologi - Nasoendoskopi
38 Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis
39 Rinologi - Insisi abses / hematoma septum
40 Laring Faring - Pasang NGT
41 Laring Faring - Kaustik faring (IX)
42 Rekonstruksi THT - Injeksi kenacort
43 Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid
44 Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber
45 Onkologi - Tampon hidung anterior
46 Onkologi - Tampon hidung posterior
47 Onkologi - Angkat tampon anterior
48 Onkologi - Angkat tampon sinus
49 Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur
50 Onkologi - Pain management
51 Onkologi - Debridement
52 Onkologi - Pasang NGT
53 THT Komunitas - Tes psikolog
54 THT Komunitas - Observasi kecerdasan
55 THT Komunitas - Terapi bicara
56 THT Komunitas - DPOAE skrining
57 THT Komunitas - DPOAE diagnosis
58 THT Komunitas - Nasalance
59 THT Komunitas - Ear toilet
60 THT Komunitas - Free field test
61 THT Komunitas - Timpano high frequensi
62 Endoskopi - Pasang NGT tanpa guiding
63 Neurootologi - Fasialis N. VIII
64 Rinologi - Sinuskopi / sinoskopi
65 Laring Faring - Ganti perban laringektomi
66 Laring Faring - Ganti cuci kanul
67 Neurootologi - Posturografi NO
68 Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels
69 Neurootologi - Audiometri tes gliserol
70 Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna
71 Rinologi - Sinuskopi / sinoskopi dengan tindakan
72 Rinologi - Ekstraksi polip
73 Laring Faring - Telelaringoskopi rigid
74 Laring Faring - Analisis suara
75 THT Komunitas - ABR bone
76 Endoskopi - Pasang NGT guiding
77 Neurootologi - Terapi reposisi otolot
78 Laring Faring - Nasolaringoskopi
79 Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel
80 Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel
81 THT Komunitas - ABR skrining
Hal 22…
 82 Neurootologi - BERA NO
83 Tes Alergi - Skin Prick Test
84 Onkologi - Ganti provox
85 THT Komunitas - ASSR
86 THT Komunitas - ABR cick / tone burst
87 Tes Alergi - Stallerponit Test
88 Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan
89 Tes Alergi - Quick Test
90 THT Komunitas - Mapping implan koklea
91 Tes Alergi - Intra Dermal Test
92 Neurootologi - ENG Komputer
93 Laring Faring - Dekanulasi
94 Onkologi - Kemoterapi tumor
95 Endoskopi - FEES
96 Laring Faring - Insisi abses peritonsil
97 Laring Faring - Insisi abses sub mandibula
98 Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF
99 Rekonstruksi THT - Pseudokista
100 Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung
101 Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak
102 Rekonstruksi THT - Insisi abses plastik *
103 Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut
104 Onkologi - Biopsi tumor hidung
105 Onkologi - Biopsi sinus maksila
106 Onkologi - Biopsi lidah palatum
107 Onkologi - Biopsi hippfaring
108 Onkologi - Biopsi nasofaring rigid
109 Onkologi - Biopsi nasofaring fiber
110 Onkologi - Biopsi insisional tumor leher
111 Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak
112 Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL
113 Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF
114 Endoskopi - Biopsi endoskopi
115 Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel
116 Endoskopi - Sleepnasoendoskopi
117 Endoskopi - Transnasal esophagoskopi

C. RAWAT INAP KHUSUS (INTENSIVE DAN SEMI-INTENSIVE)

No Jenis Tindakan Kelompok
1 Angkat jahitan
2 Ganti balutan
3 Ganti verband
4 Lepas drain
5 Lepas tampon
6 Pasang infus IV line
7 Pasang transfusi IV line
8 Pemberian obat suppositoria
9 Terapi nebulizer (inhalasi)
Hal 23…
 10 Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Hari)
11 Tindakan spooling
12 Wound Toilet (WT) kecil
13 Pasang / lepas Dauer Catheter (DC) urine
14 Pasang / lepas NGT
15 Pasang / lepas OGT
16 Pemeriksaan EKG
17 Wound Toilet (WT) Sedang
18 Pasang OPA (mayo / guedel)
19 Pasang tampon
20 RJP dewasa manual
21 RJP pada anak / bayi manual (PCU/NICU)
22 Wound Toilet (WT) Besar
23 Pasang infus intra osseus
24 Pasang infus umbilicalis
25 Tindakan ekstubasi tracheal
26 Pasang CPAP bayi / NEO PAP (PICU/NICU)
27 Pasang CPAP dewasa
28 Pasang defibrilator
29 Tindakan intubasi tracheal
30 Pasang infus pump
31 Pasang patient monitor
32 Pasang pulse oxymeter
33 Pasang syringe pump
34 Pasang ventilator (resusitasi)
35 Tindakan cardioversi dengan defibrilator
36 Tindakan tracheostomi

D. RAWAT DARURAT
No Jenis Tindakan Kelompok
1 Bilas lambung
2 Cross incisi luka
3 Evakuasi corpal di hidung dan telinga
4 Evakuasi corpal di mata
5 Incisi abses
6 Irigasi hidung
7 Irigasi mata
8 Irigasi telinga
9 Jahit / angkat < 10 jahitan
10 Pasang elastis verband
11 Pasang infus IV
12 Pemberian obat suppositoria
13 Suction
14 Terapi nebulizer (inhalasi)
15 Terapi oksigen 1 - 3 liter / jam selama observasi
16 Tindakan injeksi IV/IM/SC

Hal 24…
17 Tindakan spooling
18 Visum kecelakaan
19 Visum kekerasan fisik
20 WT kecil
21 Evakuasi corpal jarum / logam di badan
22 Jahit / angkat > 10 jahitan
23 Pasang / lepas dauer catheter urine
24 Pasang / lepas NGT
25 Pasang / lepas OGT
26 Pasang spalk / bidai
27 Pasang tampon hidung anterior
28 Pasang tampon telinga
29 Pemeriksaan CTG (PONEK)
30 Pemeriksaan doptone (PONEK)
31 Pemeriksaan EKG
32 Pemeriksaan vaginal touche (PONEK)
33 Terapi oksigen 4 - 6 liter / jam selama observasi
34 Tindakan ekstubasi tracheal
35 Tindakan klisma (PONEK)
36 Tindakan manuver Hemlic
37 Tindakan NE (Neegle Extractie) kuku
38 Tindakan punksi vesica urinaria (blass punctie)
39 WT combustio sampai dengan 30 %
40 WT sedang
41 Infant warmer (PONEK)
42 Inkubator bayi (PONEK)
43 Nekrotomi dan debridement
44 Pasang gips
45 Pasang infus intra osseus
46 Pasang infus umbilicalis
47 Pasang OPA (mayo/guedel)
48 Pasang tampon hidung posterior
49 Reposisi sendi dengan anestesi lokal
50 RJP dewasa manual
51 RJP pada bayi (PONEK)
52 Sirkumsisi
53 Tindakan digital plasenta (PONEK)
54 Tindakan dilatasi phimosis
55 Tindakan efisiotomy (PONEK)
56 Tindakan intubasi tracheal
57 Tindakan punksi pleura
58 Tindakan tracheostomi
59 USG kandungan cito (PONEK)
60 Vacum ekstraksi (PONEK)
61 WT besar
62 WT combustio lebih 30 %
63 Manual plasenta (PONEK)
64 Pasang / lepas WSD emergensi
65 Pasang CPAP bayi / NEO PAP (PONEK)
Hal 25…
 66 Pasang CPAP dewasa (resusitasi)
67 Pasang defibrilator (resusitasi)
68 Pasang infus pump (resusitasi)
69 Pasang patient monitor (resusitasi)
70 Pasang pulse oxymeter (resusitasi)
71 Pasang syringe pump (resusitasi)
72 Pasang ventilator (resusitasi)
73 Tindakan cardioversi dengan defibrilator (resusitasi)

BAGIAN KEDUA
TINDAKAN MEDIK OPERATIF (TMO)

A. KSM BEDAH
No Nama Tindakan Kelompok
1 Sirkumsisi ***
2 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
3 Pleurodesis (pleurosklerosis) *
4 Skleroterapi vena (varises, hemangioma) *
5 Tumor jinak kulit dan tumor non neoplastik kulit *
6 Vena punctie - kanulasi - sectie *
7 Amputasi jari (phalangs - traumatik)
8 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
9 Biopsy of anus
10 Biopsy of perianal tissue
11 Evakuasi hematom (pasca pungsi)
12 Insisi abses dengan anastesi lokal
13 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
14 Pungsi hematom / seroma
15 Biopsi pembuluh darah perifer *
16 Dislokasi bahu *
17 Ekstirpasi kista dermoid *
18 Trakeostomi temporary **
19 Incision of perianal abscess
20 Ligasi vaskular ekstremitas
21 Reposisi dislokasi TMJ tanpa pembiusan
22 Arterial pungsi - kanulasi - sectie
23 Debridement-nekrotomi luka gangren
24 Other excision of perianal tissue
25 Reposisi tertutup fraktur condilus mandibula
26 Reposisi tertutup fraktur nasal
27 Aff Arch Barr
28 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks *
29 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran < 2 cm
30 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD /
traumatik)

Hal 26…
31 Gastrostomi *
32 Labioshisis *
33 Open biopsy of rectum
34 Other incision of skin and subcutaneous tissue
35 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin
and subcutaneous tissue
36 Pasang implantable central venous access *
37 Amputation of digiti single **
38 Excision of perianal skin tags
39 Local excision of lesion of breast
40 Other skin graft to hand
41 Pasang thoraks drain (WSD) *
42 Release tong tie *
43 AV - Shunt dengan lokal anesthesi
44 Closed reduction of temporomandibular dislocation
45 Ekskokleasi epulis
46 Endoscopic polypectomy of rectum
47 Local excision of rectal lesion or tissue
48 Other diagnostic procedures of abdominal region
49 Other incision of anus
50 Other operations on anus
51 Pericardiocentesis *
52 Revisi thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD)
53 Scleroterapi dan atau ligasi hemangioma
54 Thoracocentesis *
55 Combustio (luka bakar) *
56 Reposisi dislokasi sendi rahang dengan pembiusan (TMJ) *
57 Closure of anal fistula
58 Control of hemorrhage of anus
59 Disartikulasi sendi ekstremitas
60 Excision of hemorrhoid
61 Ligation of hemorrhoids
62 Other appendectomy (elective) *
63 Other incidental appendectomy *
64 Pasang double lumen hemodialysis (HD)
65 Pemasangan interdental wiring / arch bar
66 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter
67 Revision of tracheostomy
68 Biopsi terbuka diafragma *
69 Eksisi tumor dinding dada *
70 Eksisi tumor pembuluh darah perifer **
71 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **
72 Embolektomi / trombektomi pembuluh darah arteri
ekstremitas bawah *
73 Embolektomi / trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas
74 Embolektomi / trombektomi pembuluh darah ekstremitas
bawah *
75 Embolektomi / trombektomi pembuluh darah regio servikal
(karotis, jugular) *
Hal 27…
 76 Fasciotomy *
77 Fraktur humerus *
78 Full-thickness skin graft to other sites *
79 Hidrokel Testis / Funikuli **
80 Open reduction of alveolar fracture *
81 Palatoshisis **
82 Pleural window (eloeser flap) *
83 Repair of umbilical hernia with prosthesis *
84 Revisi arteriovenous shunt *
85 Tiroidektomi subtotal / total nodul tiroid **
86 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
87 Ekskokleasi kista folikuler
88 Ekskokleasi kista radikuler
89 Excision of ectopic breast tissue
90 Open biopsy of salivary gland or duct
91 Other operations on trachea
92 Other repair of abdominal wall
93 Other repair of anal sphincter
94 Other skin graft to other sites
95 Pelepasan plat dan skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih
96 Pelepasan plat dan skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat
97 Repair of other hernia of anterior abdominal wall
98 Revision of stoma of large intestine
99 Revision of stoma of small intestine
100 Eksisi biopsi tumor pembuluh darah
101 Free skin graft
102 Full-thickness skin graft to hand
103 Release kontraktur mandibula
104 Anal fistulotomy
105 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
106 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
107 Batu saluran kemih *
108 Eksisi parsial dan marsupialisasi Ranula
109 Fraktur klavikula
110 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) *
111 Open biopsi of breast
112 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
113 Embolektomi (diluar alat)
114 excision of lesion of breast with narcose
115 Fraktur femur *
116 Ileostomy (not otherwise specified) *
117 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple)
118 Other hernia repair
119 Other unilateral femoral herniorraphy
120 Parotidektomi superfisial *
121 Repair of direct inguinal hernia
122 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
123 Repair of indirect inguinal hernia
124 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
Hal 28…
125 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea ***
126 Unilateral repair of femoral atau inguinal hernia with or
without graft or prosthesis
127 Anal fistulectomy
128 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis (not
otherwise specified)
129 Bilateral repair of direct inguinal hernia
130 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis
131 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of
prosthesis
132 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
133 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or
prosthesis
134 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
135 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
136 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect,
with graft or prosthesis
137 Fraktur antebrachi
138 Fraktur colles dan pergelangan tangan lainnya
139 Insisi flegmon dasar mulut
140 Other bilateral femoral hernioraphy
141 Other lysis of peritoneal adhesions
142 Other procedures on hemorrhoids
143 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
144 Suture of laceration of anus
145 Unilateral simple mastectomy
146 Babcock
147 Biopsi terbuka bronkhus *
148 Biopsi terbuka mediastinum *
149 Biopsi terbuka paru *
150 Biopsi terbuka pleura *
151 Biopsi terbuka pleura dengan VATS *
152 Closure of appendiceal fistula
153 Closure of cholecystostomy
154 Closure of fistula of large intestine
155 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
156 Closure of intestinal stoma
157 Drainage of appendiceal abscess
158 Ekstraksi corpus alienum di regio toraks *
159 Embolektomi / trombektomi pembuluh darah arteri abdominal
*
160 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan *
161 Other umbilical herniorraphy*
162 Perikardiotomi / pericardial window *
163 Repair laserasi diafragma *
164 Rupture buli-buli *
165 Wide excision of soft tissue tumor
166 Amputasi above knee
167 Amputasi below knee
Hal 29…
168 Aneurisma arteri brachialis
169 Axillary dissection
170 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
171 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
172 Clipping costa
173 Colostomy (not otherwise specified)
174 Debridement mediastinum (sternotomi) *
175 Eksisi glandula submandibula
176 Eksisi kista tiroglosus
177 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
178 Eksisi pseudoaneurisma
179 Excision of thyroglossal duct or trac
180 Fiksasi interna fraktur nasal
181 Fraktur olekranon
182 Fraktur patela
183 Incisional hernia repair
184 Incisional hernia repair with prosthesis
185 Laparoscopic appendectomy
186 Laparoscopic appendectomy (elective)
187 Laparoscopic cholecystectomy
188 Laparoscopic incidental appendectomy
189 Laparoscopy
190 Left lateral anal sphincterotomy
191 Open biopsy of gallbladder or bile ducts
192 Open biopsy of liver
193 Open biopsy of pancreas
194 Pembuatan thoracic window
195 Plikasi bulae / bleb emfisematous
196 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
197 Radical excision of skin lesion
198 Reduction of anal prolapse
199 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with
prosthesis
200 Rupture tendon achiles
201 Stripping varises ekstremitas inferior
202 Suture of laceration of large intestine
203 Suture of laceration of small intestine, except duodenum
204 Temporary colostomy
205 Eksisi higroma leher *
206 Multipel excision of lesion of breast with narcose
207 Torsio testis **
208 Bilateral simple mastectomy
209 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
210 Split thickness graft to breast
211 Fiksasi sternum (wire, plate) *
212 Perikardiektomi *
213 Pulmonary decortication *
214 Temporary ileostomy *
215 Torakotomi / sternotomi eksplorasi *
Hal 30…
216 Total splenectomy *
217 Aneurisma arteri femoralis
218 Caecostomy
219 Drainage of pancreatic cyst by catheter
220 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
221 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
222 Eksplorasi vaskular (trauma / non trauma)
223 Exteriorization of large intestine
224 Exteriorization of small intestine
225 Fraktur cruris
226 Fraktur suprakondiler humerus
227 Groin dissection
228 Hemiglosektomi
229 Insertion of synthetic implant in facial bone
230 Internal drainage of pancreatic cyst
231 Open reduction of malar and zygomatic fracture
232 Open reduction of mandibular fractur
233 Open reduction of maxillary fracture
234 Other repair of intestine
235 Other repair of mesentery
236 Other suture of abdominal wall
237 Partial glossectomy
238 Permanent colostomy
239 Permanent ileostomy
240 Release tortikolis
241 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity
242 Removal of foreign body from peritoneal cavity
243 Reopening of recent laparotomy site
244 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
245 Revision of anastomosis of large intestine
246 Revision of anastomosis of small intestine
247 Suture of peritoneum
248 Biopsi perikardium *
249 Appendicostomy
250 Cholecystectomy
251 Complete thyroidectomy
252 Deseksi submandibula
253 Exploratory laparotomy
254 Intra-abdominal manipulation of intestine (not otherwise
specified)
255 Intra-abdominal manipulation of large intestine
256 Intra-abdominal manipulation of small intestine
257 Other operations on intestines
258 Other partial thyroidectomy
259 Pembedahan teleangiectasis
260 Pionephrosis
261 Unilateral thyroid lobectomy
262 Bilateral ovariectomy
263 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection *
Hal 31…
264 Ekstraksi corpus alienum di regio toraks dengan VATS *
265 Large to large intestinal anastomosis
266 Maksilektomi total dan Rekonstruksi *
267 Plikasi diafragma *
268 Redo torakotomi *
269 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire
**
270 Common duct exploration for removal of calculus
271 Compartement excision
272 Exploration of common duct
273 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
274 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan atau
lebih
275 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental
276 Left hemicolectomy
277 Muscle flap graft to breast
278 Muscle flap graft to breast (TRAM flap / LD flap)
279 Other partial excision of large intestine
280 Other reconstruction of other facial bone
281 Other reconstruction of mandible
282 Other repair and plastic operation of tongue
283 Other small to large intestinal anastomosis
284 Pedicle or flaps graft (not otherwise specified)
285 Resection of transverse colon
286 Right hemicolectomy
287 Sigmoidectomy
288 Small to small intestinal anastomosis
289 Embolektomi / trombektomi aorta
290 Pleurektomi *
291 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) *
292 Closure of leceration of liver
293 Endoscopic thyroidectomy
294 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
295 Other destruction of lesion of liver
296 Other laparotomy
297 Partial splenectomy
298 Repair arteri poplitea dan femoralis
299 Repair of laceration of gallbladder
300 Reseksi maksila infrastuktural
301 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
302 Simple suture of common bile duct
303 Subtotal mastectomy
304 Thoracal symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
305 Unilateral radical mastectomy
306 Laringectomi *
307 Laringectomi dengan diseksi leher *
308 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) *
309 Pneumonectomy *
Hal 32…
310 Choledochoplasty
311 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
312 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi
flap lokal
313 Eksisi pada bronkhus
314 Excision of other bile duct
315 Mediastinostomy
316 Other operations on the breast (reconstruction of the breast)
317 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (arteri femoralis
dan poplitea)
318 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (arteri brakialis,
radialis dan ulnaris)
319 Reseksi maksila suprastuktural
320 Parathyroidectomy subtotal
321 Parathyroidectomy total
322 partial mandibulectomy hemimandibulectomy
323 Thymectomy dengan VATS
324 Tiroidektomi total dengan berry picking
325 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
326 Repair of gastroschisis
327 complete glossectomy
328 Modifikasi RND / functional neck dissection
329 Other operations on pancreas
330 Rekonstruksi fraktur blow-out
331 Rekonstruksi sternum dan dinding dada
332 Repair of other bile ducts
333 Bilateral radical mastectomy
334 Parotidektomi total
335 Repair aneurisma aorta abdominalis *
336 Fiksasi interna fraktur panfacial
337 Operasi Commando
338 Other pancreatotomy
339 Partial gastrectomy
340 Partial hepatectomy
341 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan by-pass graft synthetic
342 Rekonstruksi menggunakan flap bebas
343 Total gastrectomy
344 Vascular shunting (splenorenal shunt, de palma shunt)
345 Whipple procedure

B. KSM OBGIN
No Nama Tindakan Kelompok
1 Obstetri - Sistoskopi LEETZ
2 Obstetri - Kista bartholin (kista gartner)
3 Obstetri - Konisasi
Hal 33…
 4 Obstetri - Kuretase abortus
5 Obstetri - Ekstraksi IUD dengan anestesi
6 Obstetri - Polip serviks
7 Obstetri - Kauterisasi kondiloma akuminata
8 Obstetri - Penjahitan laserasi ringan
9 Obstetri - Drainase abses
10 Obstetri - Shirodkar
11 Obstetri - Kolpotomi pada abses cavum douglas
12 Ginekologi - Tubektomi
13 Obstetri - Kuretase pasca persalinan
14 Obstetri - Ekstirpasi
15 Obstetri - Mioma geburt
16 Obstetri - Robekan serviks (forniks)
17 Obstetri - Hematoma (ruptur)
18 Obstetri - Histerorafi
19 Obstetri - Sectio caesaria tanpa penyulit
20 Obstetri - Kolporafi anterior
21 Obstetri - Kolporafi posterior
22 Laparskopi / Histereskopi - Tubektomi
23 Laparskopi / Histereskopi - Second Look
24 Laparskopi / Histereskopi - Histeroskopi diagnostik
25 Laparskopi / Histereskopi - Laparoskopi diagnostik
26 Ginekologi - Kehamilan ektopik
27 Ginekologi - Miomektomi
28 Ginekologi - Kistektomi
29 Ginekologi - Salpingo-ooforektomi
30 Ginekologi - Pemasangan Implan Tableport
31 Ginekologi - Laparotomi Diagnostik
32 Ginekologi - Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina
33 Ginekologi - Ekstirpasi Giant Condiloma
34 Obstetri - Sectio caesaria dengan penyulit (perlekatan berat,
histerorafi)
35 Obstetri - Repair fistula
36 Obstetri - Vaginoplasti
37 Obstetri - Rekonstruksi vagina
38 Obstetri - Histerektomi pervaginam dan kolpoperineoplasti
39 Obstetri - Purandare
40 Ginekologi - Histerektomi
41 Ginekologi - Miomektomi
42 Ginekologi - Reseksi adenomiosis
43 Ginekologi - Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan
44 Ginekologi - Adhesiolisis perlekatan berat pelvik
45 Ginekologi - Repair tuba (tubaplasti)
46 Ginekologi - Transposisi Ovarium
47 Obstetri - Sectio caesaria dan histerektomi obstetri
48 Obstetri - Operasi plasenta akreta
49 Laparskopi / Histereskopi - Kistektomi
50 Laparskopi / Histereskopi - Ooforektomi/salpingektomi
51 Laparskopi / Histereskopi - Salpingoooforektomi
Hal 34…
52 Laparskopi / Histereskopi - Eksplorasi dan ektraksi IUD
translokasi.
53 Laparskopi / Histereskopi - Adhesiolisis Perlekatan Ringan
54 Laparskopi / Histereskopi - Kasus dengan penyulit
55 Laparskopi / Histereskopi - Transposisi Ovarium
56 Laparskopi / Histereskopi - Ovareksi
57 Ginekologi - Histerektomi radikal
58 Ginekologi - Staging Laparatomi
59 Ginekologi - Trachelectomy Radical Servix
60 Ginekologi - Eksenterasi (Anterior Posterior)
61 Ginekologi - Vulvektomi radikal
62 Ginekologi - Debulking Kanker Ovarium Lanjut
63 Ginekologi - Ultra Radikal Histerektomi
64 Ginekologi - Operasi Frozen Pelvic
65 Ginekologi - Relaparatomi high risk complication
66 Laparskopi / Histereskopi - Histerektomi
67 Laparskopi / Histereskopi - Miomektomi
68 Laparskopi / Histereskopi - Adhesiolisis Perlekatan berat
69 Laparskopi / Histereskopi - Reseksi endometriosis
70 Laparskopi / Histereskopi - Reseksi adenomiosis
71 Laparskopi / Histereskopi - Histeroskopi operatif
72 Laparskopi / Histereskopi - Rekanalisasi tuba
73 Laparskopi / Histereskopi - Laparaskopi histerektomi radikal
74 Laparskopi / Histereskopi - Kistektomi / Adesiolisis Berat
75 Laparskopi / Histereskopi - Onkologi

C. KSM MATA
No Nama Tindakan Kelompok
1 Angkat jahitan Kornea
2 Aspirasi / irigasi / reformasi COA
1 Ekstraksi corpus alienum cornea (dengan slit lamp)
2 Glaukoma - Reformasi COA
3 Injeksi intravitreal
4 Injeksi botox pada strabismus
5 Reposisi Iris
6 Rekonstruksi - Cryo/cauter pada trichiasis
7 Rekonstruksi – Probing
8 Rekonstruksi - Tarsorafi
9 Tumor - Biopsi tumor kelopak
10 Ekstirpasi kelainan kornea
11 Ekstraksi corpus alienum segmen anterior (dengan slit lamp)
12 Pengangkatan encircling silicone band
13 Tumor - Biopsi tumor orbita
14 Rekonstruksi - Repair Ruptur palpebra *
15 Rekonstruksi - Eviserasi
16 Pediatrik - Hemangioma : injeksi intralesi
17 Pediatrik - RetCam and Narkose
18 Tumor - Eksisi tumor adneksa
Hal 35…
19 Tumor - Ekstirpasi Tumor Orbita
20 Tekhnik Bare sclera
21 Rekonstruksi - Oklusi punctum lakrimal
22 Glaukoma - Iridektomi perifer
23 Glaukoma - Revisi Blab
24 Pneumatic retinopexy
25 Limbal Relaxing Incision (LRI)
26 Glaukoma - Anterior / posterior sklerotomi
27 Glaukoma - Cyclo cryo
28 Glaukoma - Gonioplasty / goniotomy
29 Glaukoma – Paracentesis
30 Glaukoma - Tindakan cyclodia termi
31 Glaukoma – Trabekulektomi
32 Glaukoma - Transkleral Foto Coagulasi
33 Evakuasi silicon oil
34 Eksisi Pterigium
35 Conjungtiva Limbal grakt
36 Rekonstruksi - Eksisi tumor kecil kelopak
37 Lasik 1 (satu) mata
38 Repair of laceration, cornea, non perforating
39 Ekstraksi IOL
40 Ekstraksi epithelial downgrowth
41 Reposisi IOL
42 Tatto cornea
43 Implantasi piggyback IOL
44 Implantasi iris artifisial
45 Flap konjungtiva amnion graft
46 Phototherapeutic keratectomy (PTK)
47 Repair iridodyalisis
48 Exchange IOL
49 Rekonstruksi - Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
50 Glaukoma - Trabekulotomi anak atau bayi
51 Rekonstruksi - Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
52 Glaukoma - Trabekulotomi dan trabekulektomi anak atau bayi
53 Scleral buckling
54 Scleral buckle, cryo dan C3F8
55 Rekonstruksi - Koreksi simblefaron
56 Phakik IOL
57 Sekunder IOL
58 Glaukoma - Tubes implan
59 Rekonstruksi - Ektropion 1 kelopak *
60 Rekonstruksi - Entropion 1 kelopak
61 Rekonstruksi - enukleasi
62 Strabismus 1 otot
63 Tumor - Orbitotomi anterior
64 Anterior lamellar keratoplasty
65 Pediatrik - Katarak

Hal 36…
66 Pediatrik - Trabeculotomy pada glaucoma congenital
67 ECCE / ICCE / SICS
68 Repair of laceration, cornea and or sclera, perforating
69 Posterior vitrectomy dengaan atau tanpa Sceral buckling
70 Rekonstruksi - Koreksi Ptosis *
71 ECCE / SICS dan IOL
72 Phaco
73 Phaco dan IOL
74 Pediatrik - Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy
75 Keratoplasty tembus
76 Evakuasi silicon oil dan ECCE
77 Phaco dan IOL multIfokal atau torik
Pediatrik - Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy,
78
secondary IOL
79 Strabismus 2 otot
80 Evakuasi silicon oil, Phaco / ECCE dan IOL
81 Rekonstruksi - Eviserasi / enukleasi dan implan
82 Tumor - Orbital dekompresi 1 tulang
83 Tumor - Eksenterasi
84 DSAEK
85 Keratoprosthesis
86 Glaukoma - Trabekulektomi, Phaco dan IOL
87 Strabismus 3 otot
88 Rekonstruksi - Eksternal DCR dan silikon tube
Rekonstruksi - Repair Ruptur palpebra (dengan rupture
89
canalis lacrimalis)
90 Tumor - Orbitotomi lateral
91 Tumor - Orbital dekompresi 2 tulang
Posterior vitrectomy dan endo laser dengan atau tanpa Silikon
92
Oil / Gas dan injeksi intravitreal
93 Rekonstruksi - Palpebra dengan Graft *
94 Rekonstruksi - Soket landai
95 Rekonstruksi - Blefaroplasty 2 kelopak
96 Tumor - Extended Eksenterasi
97 Strabismus 4 otot
98 Glaukoma - Tubes implan, Phaco dan IOL
99 Scleral buckling, phaco dan IOL
100 Rekonstruksi - Fraktur dasar orbita
101 Tumor - Orbitotomi lateral and superior (medial)
102 Rekonstruksi - Endoskopi DCR dan silikon tube
103 Rekonstruksi - Soket kontraktur
104 Posterior vitrectomy, Phaco dan IOL
Posterior vitektomi, SB, Endo laser, Silikon Oil / Gas, Phaco
105
dan IOL
106 Rekonstruksi - Ekstirpasi Tumor Adneksa
107 Tumor - Orbital dekompresi 3 tulang
108 Rekonstruksi - Fraktur Multiple
111 Phacoemulsi
Hal 37…
D. KSM THT
No Nama Tindakan Kelompok
1 Laring dan Faring - Eksplorasi Asbes Submandibula
2 Laring dan Faring - Laringoskopi Diagnostik
3 Laring dan Faring - TA/T
4 Otologi - Ekstraksi benda asing
5 Otologi - Biopsi
6 Endoskopi - Sleep nasoendoskopi
7 Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik
8 Rinologi - Irigasi Sinus / DAWO
9 Endoskopi - Esofagoskopi diagnostik
10 Endoskopi - Pan esofagoskopi
11 Endoskopi - Pan bronkoskopi
12 Laring dan Faring - Trakeostomi **
13 Onkologi - Eksplorasi nasofaring
14 Turbinoplasty
15 Pilar Implant
16 Laring dan Faring - TA/T dengan Coblation Laser
17 Laring dan Faring - Ekstirpasi Papiloma Laring
18 Rinologi - Ekstraksi Benda Asing (Narkosis)
19 Rinologi - Konkotomi / Konkoplasti
20 Rinologi - Septum Reseksi / SMR
21 Rinologi - Sinuskopi / Sinoskopi (Narkosis)
22 Plastik Rekionstruksi - Labioplasti unilateral
23 Plastik Rekionstruksi - Reseksi septum
24 Plastik Rekionstruksi - Pembukaan lubang hidung
25 Plastik Rekionstruksi - Revisi parut
26 Onkologi - Belloque tampon dengan narkosis
27 Endoskopi - Intubasi dengan flexible bronkoskopi
28 Somnoplasty
29 RF Dasar Lidah
30 Laring dan Faring - Eksplorasi Asbes Parafaring
31 Laring dan Faring - Ekstirpasi Kista Bronchialis
32 Rinologi - Septoplasti
33 Rinologi - Caldwell Luc
34 Rinologi - Sinuskopi / Sinoskopi Dengan Tindakan
35 Rinologi - Nasoendoskopi Dengan tindakan
36 Onkologi - Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring (narkosis)
37 Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik dan dilatasi
38 Laring dan Faring - Laringoskopi dengan Ekstirpasi
39 Laring dan Faring - Laringofisure
40 Onkologi - Insisional biopsi kelenjar leher
41 Endoskopi - Esofagoskopi BA tanpa penyulit
42 Endoskopi - Esofagoskopi dilatasi
43 Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik dan terapeutik
44 Laring dan Faring - Eksplorasi Asbes Multiple
45 Laring dan Faring - Tiroidektomi Total

Hal 38…
46 Laring dan Faring - Tiroidektomi Subtotal **
47 Rinologi - BSEF / FESS 1 : Mini
48 Plastik Rekionstruksi - Skingrafting tidak luas
49 Plastik Rekionstruksi - Palatoplasty *
50 Otologi - Pemasangan grommet
51 Onkologi - Ligasi arteri karotis eksterna
52 Onkologi - Tiroidektomi subtotal **
53 Onkologi - Tiroidektomi total
54 Laring dan Faring - Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
55 Plastik Rekionstruksi - Septoplasty e.c trauma hidung
56 Plastik Rekionstruksi - Ekstirpasi preaurikuler fistel
57 Endoskopi - Esofagoskopi BA dengan penyulit
58 Endoskopi - Bronkoskopi diagnostik
59 Plastik Rekionstruksi - Labioplasti Bilateral
60 Plastik Rekionstruksi - Faringeal flap
61 Plastik Rekionstruksi - Forehead flap
62 Plastik Rekionstruksi - Regional flap tidak luas
63 Onkologi - Ekstirpasi angiofibroma
64 Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak kel liur
65 Endoskopi - Bronkoskopi ekstraksi tanpa penyulit
66 Laring dan Faring - Trakeostomi dengan penyulit ***
67 Onkologi - Parotidektomi *
68 Laring dan Faring - Pemasangan T-Tube
69 Otologi - Meatoplasti
70 Laring dan Faring - UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty)
71 Otologi - Kanaloplasti / kanalomeatoplasty
72 Endoskopi - Bronkoskopi ekstraksi dengan penyulit
73 Otologi - Mastoidektomi sederhana
74 Otologi - Dekompresi nervus fasialis
75 Onkologi - Maksilektomi parsial
76 Onkologi - Diseksi leher modified
77 Otologi - Miringoplasti
78 Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity
79 Onkologi - Hemiglosektomi
80 Laring dan Faring - RND *
81 Rinologi - BSEF / FESS 2 : Mini dan Maksila / etmoid
82 Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi mandibula **
83 Onkologi - Panendoskopi (eksplorasi NF, laringoskopi,
esofagoskopi, bronkoskopi dengan biopsi)
84 Onkologi - Wide eksisi tumor tonsil, orofaring
85 Plastik Rekionstruksi - Otoplasty *
86 Plastik Rekionstruksi - Rinoplasty *
87 Plastik Rekionstruksi - Rinoplasty dengan augmentasi tulang
rawan
88 Otologi - Stapedektomi
89 Otologi - Mastoidektomi radikal
90 Onkologi - Diseksi leher bilateral
91 Onkologi - Mandibulektomi parsial
92 Laring dan Faring - Laringektomi *
Hal 39…
 93 Laring dan Faring - Laringektomi + RND *
94 Rinologi - BSEF / FESS 3 : Mini dan frontal / sfenoid
95 Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi fraktur rahang
96 Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi telinga (mirotia) tahap 1
97 Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi telinga (mirotia) tahap 2
98 Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi hidung dengan defek
99 Onkologi - Diseksi leher radikal *
100 Onkologi - Maksilektomi total (radikal)
101 Plastik Rekionstruksi - Septorinoplasty
102 Otologi - Timpanoplasti
103 Rinologi - BSEF / FESS 4 : Mini dan maksila / etmoid dan
frontal / sfenoid
104 Otologi - Mastoidektomi radikal dengan penyulit
105 Otologi - Temporal bone ressection
106 Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi fraktur muka dengan
plate screw
107 Onkologi - Hemoglosektomi dan diseksi leher
108 Rinologi - BSEF / FESS Lanjut : Ekstirpasi Tumor, penutupan
defek intrakranial
109 Otologi - Implantasi koklea

BAGIAN KETIGA
TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

A. MINIMAL CARE RAWAT JALAN

NO TINDAKAN
1 Melaksanakan edukasi seperti persiapan prosedur tindakan, teknik
relaksasi, Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara
menyusui, stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan
vulva dan perineum, KB
2 Pengukuran tanda-tanda vital
3 Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosokomial
4 Melaksanakan dokumentasi keperawatan
5 Memberikan injeksi IM/IV/IC

B. MINIMAL CARE RAWAT INAP

NO TINDAKAN
1 Melakukan pengkajian inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
2 Observasi TTV tiap shift
3 Memberikan edukasi terkait diet, mobilisasi, istirahat, tidur, obat
4 Memantau status nutrisi, pertimbangan pemasukan makanan dan
minuman
5 Mengukur asupan dan pengeluaran cairan dan elektrolit

Hal 40…
 6 Melaksanakan teknik relaksasi
7 Memfasilitasi klien terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual, sentuhan
terapeutik dan bimbingan rohani
8 Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosokomial
9 Melaksanakan dokumentasi keperawatan
10 Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui,
stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan
perineum dan KB
11 Memberikan dukungan/dorongan motivasi untuk makan, membutuhkan
bantuan menyiapkan, membantu posisi makan, mampu makan sendiri
12 Membantu kebutuhan eliminasi, tidak mengalami inkontinensia
13 Melakukan perawatan pasien terpasang infus
14 Melakukan injeksi < 5x / hari

C. PARSIAL CARE RAWAT INAP

NO TINDAKAN
1 Melaksanakan postural
2 Memberikan oksigen dengan nasal kanul
3 Membantu pernafasan dalam dan batuk efektif
4 Melakukan perawatan pre dan post operatif
5 Memberikan makan dan minum melalui mulut
6 Memberikan nutrisi parenteral
7 Melakukan perawatan luka kecil, gips, kolostomi
8 Pemantauan jahitan
9 Pemantauan infus dan mengganti balutan infus
10 Memantau reaksi pemberian tranfusi darah
11 Melakukan klisma
12 Membantu BAB dan BAK di tempat tidur/KM
13 Memasang dan melepaskan kateter kondom (DC)
14 Memandikan, mencuci rambut
15 Melakukan vulva hygiene
16 Melakukan back rub
17 Membantu mengubah posisi berbaring ke posisi duduk di tempat tidur
18 Membantu jalan menggunakan alat bantu
19 Mengajarkan teknik penguatan (koping)
20 Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada sarana
pelayanan kesehatan
21 Melakukan teknik-teknik peningkatan konsep diri yang meliputi harga diri,
ideal diri, dan gambaran diri
22 Melatih kegel exercise

D. TOTAL CARE RAWAT INAP

NO TINDAKAN
1 Perawatan trakheostomi
2 Memasang dan melepas NGT
3 Memberi makan melalui NGT
4 Melakukan bilas atau irigasi lambung
Hal 41…
 5 Menghitung intake output cairan dan nutrisi
6 Memberikan nutrisi parenteral atau melalui sentral sesuai program medik
7 Mengobservasi status asam basa
8 Membantu seluruh kebersihan diri (memandikan, keramas, gosok gigi,
menggunting kuku)
9 Menghitung kebutuhan obat sesuai program medik
10 Melakukan TTV setiap 2 jam
11 Merawat CVP
12 Melaksanakan manajemen teknik isolasi penyakit infeksi
13 Monitoring pasien terpasang EKG
14 Melakukan rentang gerak sendi pada pasien bedrest
15 Membantu mengubah posisi miring kanan miring kiri pada pasien bed rest
16 Memfasilitasi terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual, sentuhan
terapeutik, dan bimbingan rohani
17 Melakukan pengkajian tingkat kesadaran pasien
18 Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik sesuai fase kehilangan
19 Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal
20 Melaksanakan perawatan pasien meninggal
21 Merawat bayi segera setelah lahir
22 Melakukan IMD/bounding attachment
23 Menilai APGAR skor
24 Melakukan pemeriksaan fisik bayi: umum, reflek
25 Memandikan bayi
26 Merawat tali pusat
27 Mengatur suhu kamar dan tempat tidur bayi
28 Memantau cairan Punksi
29 Irigasi kateter
30 Melakukan rekam jantung serial
31 BAB dan BAK dibantu penuh ditempat tidur

E. TOTAL CARE RAWAT INTENSIF

NO TINDAKAN
1 Hemodinamik tidak stabil
2 Memeriksa status neurologic dan GCS
3 Melaksanakan prosedur ventilator
4 Melaksanakan postural drainase, vibrasi dan perkusi dada
5 Melaksanakan suction
6 Monitoring EKG
7 Melaksanakan perawatan trakheostomi
8 Melakukan bronchial washing pada pasien terpasang ETT
9 Memantau intermitten pressure pulmonal breathing
10 Monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan dengan monitoring infuse pump
dan syringe pump
11 Mengobservasi status asam basa
12 Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada kasus
emergensi
13 Mengukur tekanan vena central, merawat CVP
14 Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik sesuai fase kehilangan
Hal 42…
 15 Memberikan nutrisi enteral/ NGT
16 observasi TTV/ Jam
17 Membantu seluruh kebersihan diri (memandikan, keramas, gosok gigi,
menggunting kuku)
18 Merawat bayi segera setelah lahir
19 Melakukan IMD/bounding attachment
20 Menilai APGAR skor, down score
21 Melakukan pemeriksaan fisik bayi: umum, reflek
22 Memandikan bayi
23 Merawat tali pusat
24 Mengatur suhu kamar dan tempat tidur bayi
25 Melakukan perawatan WSD
26 Perawatan colostomi
27 Stabilisasi tulang leher
28 Perawatan luka bakar
29 Melakukan pemasangan infus, NGT, Cateter,

F. TOTAL CARE RAWAT SEMI INTENSIF

No Tindakan
1 Hemodinamik stabil
2 Memeriksa status neurologic dan GCS
3 Melaksanakan prosedur ventilator
4 Melaksanakan postural drainase, vibrasi dan perkusi dada
5 Melaksanakan suction
6 Monitoring EKG
7 Melaksanakan perawatan trakheostomi
8 Melakukan bronchial washing pada pasien terpasang ETT
9 Memantau intermitten pressure pulmonal breathing
10 Monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan dengan monitoring infuse pump
dan syringe pump
11 Mengobservasi status asam basa
12 Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada kasus
emergensi
13 Mengukur tekanan vena central, merawat CVP,PICC
14 Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik sesuai fase kehilangan
15 Mobilisasi miring kiri , kanan, prone , dan telentang pada bayi ikterik
16 Melaksanakan prosedur pemasangan cpap
17 Memandikan bayi
18 Merawat bayi segera setelah lahir
19 Melakukan IMD/bounding attachment
20 Menilai APGAR skor Pada bayi baru lahir
21 Melakukan pemeriksaan fisik bayi: umum, reflek
22 Mengatur suhu inkubator dan radian warmer bayi
23 Merawat tali pusat
24 Observasi TTV/3 Jam
25 Melakukan perawatan WSD
26 Perawatan colostomi
27 Stabilisasi tulang leher
Hal 43…
 28 Perawatan luka bakar
29 Melakukan pemasangan infus, NGT, Cateter,

G. MINIMAL CARE IGD

No Tindakan
1 Melaksanakan edukasi seperti persiapan prosedur tindakan, teknik relaksasi,
Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui,
stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan
perineum, KB
2 Pengukuran tanda-tanda vital
3 Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosokomial
4 Melaksanakan dokumentasi keperawatan
5 Memberikan injeksi IM/IV/IC
6 Melakukan pengkajian ABC
7 Pengambilan sampel laboratorium
8 Pemasangan infus
9 Aff infus
10 Aff kateter
11 Edukasi pre dan post tindakan
12 manajemen nyeri
13 Edukasi nutrisi

H. TOTAL CARE IGD

No Tindakan
1 Melakukan pengkajian dengan prinsip ABC (Airways, Breathing, Circulation)
2 Memeriksa status neurologic dan GCS
3 Melaksanakan maneuver hemlic
4 Melaksanakan berbagai teknik pertolongan pasien tenggelam
5 Memasang NGT, infus, tranfusi, bilas lambung, kateter
6 Memonitor irama jantung
7 Mengobservasi keadaan jaringan kulit, irigasi luka, pertolongan pertama luka
8 Memasang bidai, hecting pada keadaan darurat
9 Memberikan obat emergensi sesuai dengan algoritma klinis
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik
11 Melakukan teknik restrain pada pasien gelisah
12 Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik pada fase kehilangan
13 Melaksanakan perawatan pasien meninggal
14 Memberi makan melalui NGT
15 Perawatan pasien meninggal
16 Melakukan IMD atau bounding attachment
17 Perawatan Bayi Baru Lahir (BBLR)
18 Merawat tali pusat

I. TOTAL CARE KAMAR OPERASI (OK)

No Tindakan
Hal 44…
 1 Pre Operatif - Menjelaskan prosedur tindakan yang akan di lakukan
2 Pre Operatif - Menyiapkan psikologis dan fisik sebelum operasi
3 Intra Operatif - Memonitor TTV
4 Intra Operatif - Memantau psikologis dan keadaan umum
5 Intra Operatif - Menjaga keselamatan sepanjang pembedahan
6 Intra Operatif - Memastikan ketersediaan dan sterilitas area pembedahan
serta instrument
7 Intra Operatif - Mengelola pemberian transfusi
8 Intra Operatif - Memastikan keamanan prosedur pembedahan
9 Intra Operatif - Mengatur posisi pasien
10 Intra Operatif - Melakukan balance cairan
11 Intra Operatif - Memantau kondisi cardiopulmonal
12 Intra Operatif - Memasang infus (IV)
13 Intra Operatif - Memberikan medikasi intravena
14 Intra Operatif - Melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang
prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien
15 Post Operatif - Mempertahankan jalan napas
16 Post Operatif - Mempertahankan ventilasi atau oksigenasi
17 Post Operatif - Mempertahankan sirkulasi darah
18 Post Operatif - Observasi keadaan umum, observasi vomitus dan drainase
19 Post Operatif - Balance cairan
20 Post Operatif - Mempertahankan kenyamanan dan mencegah risiko injury

J. TOTAL CARE RUANG RESUSITASI (RR)

No Tindakan
1 Memonitor TTV
2 Memantau psikologis dn keadaan umum
3 Mengelola pemberian transfusi
4 Memasang infus (IV)
5 Memberikan medikasi IV
6 Mempertahankan jalan nafas
7 Observasi keadaan umum, vomitus dan drainage
8 Mempertahankan kenyamanan dan mencegah resiko injuri
9 Balance cairan
10 Mempertahankan sirkulasi darah
11 Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi
12 Menilai aldrete score

K. ASUHAN KEBIDANAN KAMAR BERSALIN

No Tindakan
1 Menghitung frekuensi DJJ/ 30 menit
2 Menghitung frekuensi dan lamanya kontraksi uterus / 30menit
3 Menghitung TTV / 30 menit
4 Melakukan pemeriksaan pembukaan serviks / 4 jam
5 Melakukan penilaian penurunan bagian terbawah janin setiap 4 jam
6 Memantau input dan output / 2 jam
7 Melakukan pemantauan perdarahan / 15 menit 1 jam pertama

Hal 45…
 8 Melakukan pemantauan perdarahan / 15 menit 1 jam kedua
9 Melakukan amniotomi
10 Melakukan episiotomi
11 Melakukan hecting perinium grade 1 - 2
12 Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui,
stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan
perineum dan KB
13 Memberikan dukungan/dorongan motivasi untuk makan, membutuhkan
bantuan menyiapkan, membantu posisi makan, mampu makan sendiri
14 Edukasi cara mengejan yang baik
15 Edukasi pada keluarga tentang pendampingan persalinan

Ditetapkan di : Majapahit Timur

Pada tanggal : …………………2022

DIREKTUR RSUD GADJAH MADA

KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUR

dr. RADEN BENTAR, MARS

Pembina Tk. I / IVB
Nip. 196807012004012006

Hal 46…