FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TURNAMEN FUTSAL PWI CUP II TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :
Alamat :
No. Telepon :
Manejer Team :

Dengan ini menginformasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti PWI
CUP II TAHUN 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Mengirim 1 Tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain (terdiri dari pemain yang
berasal dari kabupaten lamandau) dan wajib menyertakan kartu tanda pengenal,
seperti KTP, SIM atau sejenisnya yang beralamat di kabupaten lamandau.
2. Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan PWI CUP II 2023.
4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

…………/……./ 2023

Manejer Team
NO PHOTO DATA PEMAIN

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

1.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

2.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

3.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

4.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

5.
• No. punggung :
 • Nama :

• Tempat tanggal lahir :

6.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

7.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

8.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

9.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

10.
• No. punggung :
 • Nama :

• Tempat tanggal lahir :

11.
• No. punggung :

• Nama :

• Tempat tanggal lahir :

12.
• No. punggung :