Anda di halaman 1dari 1

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

INFORMASI KONTAK
1 Nama SDMK
2 Alamat Email
3 Nomor Telepon
INFORMASI KONTAK DARURAT
4 Nama Kontak
5 Hubungan 1. Orang Tua
2. Suami/Istri
3. Anak
4. Saudara
5. Lainnya
6 Nomor Telepon
DATA RIWAYAT KESEHATAN
Ya Tidak
1 Pernah Positif COVID-19
2 Hipertensi
3 Diabetes Melitus
4 Penyakit Imunologi
5 Penyakit jantung
6 PPOK
7 Kanker
8 Penyakit Kronis Lainnya
Jika ya Sebutkan
…………………………………….
KEADAAN SAAT INI
Ya Tidak
1 Hamil
2 Menyusui

Anda mungkin juga menyukai