Lampiran Surat Nomor : / /Sekretariat

Tanggal : 15 Juli 2023

Perihal : Inventarisasi Kebutuhan Pemenuhan SPM Kesehatan

FORM 2.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN CIREBON 2023

PUSKESMAS PLUMBON
JUMLAH JUMLAH
NO JENIS LAYANAN DASAR BARANG (satuan) SELISIH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp) KETERANGAN
KEBUTUHAN TERSEDIA
1 2 3 4 5 6 = ( 4-5) 7 8 = (6 x 7) 9
1. Vaksin Td (paket) vial (8 dosis) 129 38 91 23,000 2,093,000
PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL Tablet tambah darah tablet 0 -
Tes kehamilan buah 0 -
Pemeriksaan Hb buah 0 -

Jumlah sasaran Ibu Hamil Pemeriksaan golongan darah buah 0 -

1082. Orang Pemeriksaan glukoprotein buah 0 -
Kartu ibu buah 0 -
Buku KIA buah 0 -
Alkes :
Set pemeriksaan kehamilan set 0 0

set pemeriksaan laboratorium set 0 0

2 PELAYANAN KESEHATAN IBU
BERSALIN
Jumlah sasaran ibu Bersalin
….... Orang
Formulir partograf
Kartu ibu (rekam medis)
Alkes :
Set Persalinan
Set Resusitasi Bayi
0 0
lembar 0 0
lembar 0 0
set 0 0
set 0 0

Set perawatan pasca persalinan set 0 0

Set kegawatdaruratan maternal set 0 0

0 0
3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU Vaksin HB0 (dosis) buah 1,025 100 925 26,073 24,117,525
LAHIR Vitamin K1 injeksi ampul - -
Salep/tetes mata antibiotik buah - -
 Jumlah sasaran Bayi Baru Lahir Formulir BBL set - -
1.078 Orang Formulir MTBM set - -
- -
Alkes :
Set pelayanan BBL (0-6jam) set 0 0
Set kegawatdaruratan neonatal set 0 0
Pedoman Yankes Neonatal set 0 0
Register kohort bayi buah 0 0
4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA
Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) set 0 0
Jumlah sasaran : Formulir DDTK set 0 0
Bayi 0-11 bulan = 1078 Register Kohort Balita buah 0 0
Balita 12-59 bulan = …. Vitamin A Biru unit 0 0
Total sasaran = …..... Vitamin A Merah unit 0 0
Vaksin :
BCG (dosis) (1 kali) vial (8 dosis) 129 43 86 98,000 8,428,000
Polio (dosis) (4 kali) vial (8 dosis) 516 69 447 21,689 9,694,983
IPV (dosis) (3 kali) vial (5 dosis) 615 48 567 158,500 89,869,500
PCV (dosis) (3 kali) vial (4 dosis) 771 29 742 190,657 141,467,494
DPT-HB-HiB (dosis) (3 kali) vial (8 dosis) 615 45 570 85,876 48,949,320
Campak Rubella (dosis) 1 kali vial (8 dosis) 129 15 114 169,386 19,310,004
Vaksin lanjutan
DPT-HB-HiB (dosis) vial (5 dosis) 127 - 127 85,876 10,906,252
Campak Rubella (dosis) vial (8 dosis) 127 - 127 169,386 21,512,022
Vaksin BIAS
Campak Rubella kls 1 (dosis) vial (8 dosis) 120 - 120 169,386 20,326,320
DT kls 1 (dosis) vial (8 dosis) 120 - 120 19,195 2,303,400
Td kls 2 (dosis) vial (8 dosis) 100 - 100 23,000 2,300,000
Td kls 5 (dosis) vial (8 dosis) 104 - 104 23,000 2,392,000
ADS imunisasi 0,05 ml (BCG) unit 1,025 - 1,025 1,465 1,501,625
ADS imunisasi 0,5 ml (DPT-HB-HiB, - 17,876 1,165 20,825,540
MR, IPV, PCV, DT) unit 17,876
ADS imunisasi 5 ml (Pelarut BCG, - 505 650 328,250
MR) unit 505
Kit syok anafilaktik unit 11 - 11 -
Safety boks unit 409 - 409 615 251,535
Alcohol swab unit 20,936 - 20,936 79 1,653,944
Alkes :
 Set pemeriksaan kesehatan anak set 0 0
Set Imunisasi set 0 0
Kit SDIDTK set 0 0
Kit Posyandu set 0 0
0 0
5 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA Buku rapor kesehatanku buah 0 0
PENDIDIKAN DASAR
buku pemantauan kesehatan buah 0 0
kuesioner skrining kesehatan set 0 0
Jumlah sasaran usia pendidikan Alkes :
dasar =…...... Orang UKS Kit set 0 0
0 0
6 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA Pedoman dan media KIE buah 0 0
PRODUKTIF (15-59 tahun) Kit PTM : 0 0
Alat Ukur Berat Badan buah 0 0
Jumlah sasaran usia produktif Alat Ukur Tinggi Badan buah 0 0
=…...... Orang Alat Ukur lingkar perut buah 0 0
Tensimeter buah 0 0
Glukometer buah 0 0
Strip gula darah strip 0 0
lancet buah 0 0
kapas alkohol buah 0 0
Kit IVA Tes set 0 0
0 0
7 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA Paket P3G:
LANJUT (≥60 tahun) Instrumen GDS set 0 0
Instrumen AMT set 0 0
Jumlah sasaran usia lanjut =…...... Instrumen ADL set 0 0
Orang Buku kesehatan lansia buah 0 0
Alkes :
Lansia KIT set 0 0
Strip tes gula darah strip 0 0
strip tes kolesterol strip 0 0
0 0
8 PELAYANAN KESEHATAN
PENDERITA HIPERTENSI Pedoman pengendalian hipertensi
dan media KIE buah 0 0
Jumlah sasaran penderita Tensimeter digital buah 0 0
Hipertensi =…...... Orang Obat hipertensi tablet 0 0
0 0
9 PELAYANAN KESEHATAN Glukometer buah 0 0
PENDERITA DIABETES MELITUS Strip tes gula darah strip 0 0
Kapas alkohol buah 0 0
Jumlah sasaran penderita Diabetes Lancet buah 0 0
Melitus =…...... Orang Pedoman dan media KIE buah 0 0
Obat Diabetes Melitus tablet 0 0

10 Buku Pedoman PPDGJ III buah 0 0

PELAYANAN KESEHATAN ORANG Kit berisi 2 alat fiksasi set 0 0
DENGAN GANGGUAN (ODGJ) BERAT Formulir RR set 0 0
Jumlah sasaran ODGJ Berat =…...... Media KIE buah 0 0
Orang 0 0
0 0
11 PELAYANAN KESEHATAN ORANG Media KIE buah 0 0
TERDUGA TUBERKULOSIS Reagen Zn TB botol 0 0
Masker jenis rumah tangga buah 0 0
Masker N95 buah 0 0
Jumlah sasaran Terduga Pot dahak buah 0 0
Tuberkulosis =…...... Orang kaca slide buah 0 0
oil emersi botol 0 0
ether alkohol botol 0 0
bunsen buah 0 0
ose/lidi buah 0 0
rak pengering buah 0 0
Cartridge tes cepat molekuler
(TCM) unit 0 0
Formulir RR set 0 0
Pedoman/ SOP buah 0 0
0 0
12 PELAYANAN KESEHATAN ORANG Media KIE buah 0 0
BERISIKO TERINFEKSI HIV
Tes cepat HIV (RDT) pertama unit 0 0
Handschoen pasang 0 0
Jumlah sasaran orang berisiko Alkohol swab buah 0 0
terinfeksi HIV =…...... Orang Plester 0 0
Lancet 0 0
Jarum steril 0 0
Jarum+spuit (3 cc + 5 cc) 0 0
KETERANGAN: Cirebon, 27 Juli 2023
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut KEPALA PUSKESMAS PLUMBON
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM. Jumlah sasaran diisi dengan target
pelayanan 1 tahun
Kolom 3 : Diisi dengan jenis barang (alat kesehatan, bahan medis habis pakai, obat, vaksin, dan perlengkapan) sesuai jenis pelayanan dasar
berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan (Permenkes Nomor 4
Tahun 2029 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan)
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan
standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar dr. Atih Andriyantie Fauzi
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5 NIP. 19781204 200701 2 007
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan barang yang tercantum pada kolom 3
Kolom 8 : Diisi dengan perhitungan kolom 6 dikali dengan kolom 7
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik

Catatan : Untuk pengadaan alat kesehatan tidak harus setiap tahun (sesuai kebutuhan) dan jika jenis layanan dasar saling berkaitan maka alat
kesehatan dapat digunakan secara terintegrasi.