PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS PERHUBUNGAN
UPTD PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Jln. Penghulu Gayo Telp. (0643) 21335 Takengon

SURAT KETERANGAN
Nomor : 550/ /UPTD-PKB/2021

1. Kepala UPTD Pengujian Kendaraan Bermotor Dinas Perhubungan Kabupaten Aceh Tengah,
dengan ini menerangkan bahwa Kendaraan Bermotor :

Nomor Polisi :
Nomor Uji :
Merk Pabrik :
Type :
Tahun :
Jenis :
No Rangka :
No Mesin :
Pemilik :
Alamat :

2. Bahwasanya kendaraan Bermotor yang tersebut diatas Sudah pernah dilakukan

pengujian/pemeriksaan fisik uji awal maupun uji berkala pada UPTD PKB Dinas Perhubungan
Kabupaten Aceh Tengah.

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Takengon, ……………………… 2021

Kepala
UPTD – PKB
KABUPATEN ACEH TENGAH

ZULMI AG. ST
Nip. 19760616 200903 1 001
No. Registrasi : 11.12.000.3405