SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir/Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris /Staf Sekretariat*) PPS
Kabupaten Donggala Kecamatan Banawa Selatan Desa Tanamea:

1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. Tidak perna dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. Sehat secara rohani; dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Sekretariat PPS Kabupaten Donggala.

Tanamea, ………………………………
2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp
10.000-,
(…………………………………………)