PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

PKBM MOSIRAMBANGA DESA WATATU

KECAMATAN BANAWA SELATAN
Alamat : Jl. Trans Lalundu Tanampulu Kec-Banawa Selatan
BOP – 01
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PAKET A TAHAP I dan II TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDHAR VAN GOBEL

Jabatan : Ketua PKBM MOSIRAMBANGA

Alamat : Desa Watatu Kecamatan Banawa Selatan

Dengan ini menyatakan Bahwa

1. Belanja bantuan operasional penyelenggaraan (BOP) Paket A telah digunakan dalam

rangka mendukung operasional PKBM dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Pengunaan Belanja Bantuan Operasioanl (BOP PKBM) Paket A adalah sebagai berikut :

Penerimaan Dana BOP PKBM Rp. 75.450.000

Penggunaan Dana BOP PKBM :

a. Belanja Pegawai Rp. 39.960.000

b. Belanja Barang Jasa Rp. 14.680.000
c. Belanja Modal Rp. 5.310.000
d. Belanja Modal Mesin Rp.15.500.000
( Bukti Penggunaan Terlampir )

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Watatu,31 Desember 2022

Ketua PKBM
MOSIRAMBANGA
IDHAR VAN GOBEL
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
PKBM MOSIRAMBANGA DESA WATATU
KECAMATAN BANAWA SELATAN
Alamat : Jl. Trans Lalundu Tanampulu Kec-Banawa Selatan
BOP – 01
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PAKET B TAHAP I dan II TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDHAR VAN GOBEL

Jabatan : Ketua PKBM MOSIRAMBANGA

Alamat : Desa Watatu Kecamatan Banawa Selatan

Dengan ini menyatakan Bahwa

1. Belanja bantuan operasional penyelenggaraan (BOP) Paket B telah digunakan dalam

rangka mendukung operasional PKBM dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Pengunaan Belanja Bantuan Operasioanl (BOP PKBM) Paket B adalah sebagai berikut :

Penerimaan Dana BOP PKBM Rp. 118.614.000

Penggunaan Dana BOP PKBM :

a. Belanja Pegawai Rp. 54.000.000

b. Belanja Barang Jasa Rp. 14.619.000
c. Belanja Modal Rp. 4.955.000
d. Belanja Modal Mesin Rp. 45.040.000
( Bukti Penggunaan Terlampir )

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Watatu,31 Desember 2022

Ketua PKBM
MOSIRAMBANGA

IDHAR VAN GOBEL

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
PKBM MOSIRAMBANGA DESA WATATU
KECAMATAN BANAWA SELATAN
Alamat : Jl. Trans Lalundu Tanampulu Kec-Banawa Selatan
BOP – 01
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PAKET C TAHAP I dan II TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDHAR VAN GOBEL

Jabatan : Ketua PKBM MOSIRAMBANGA

Alamat : Desa Watatu Kecamatan Banawa Selatan

Dengan ini menyatakan Bahwa

1. Belanja bantuan operasional penyelenggaraan (BOP) Paket C telah digunakan dalam

rangka mendukung operasional PKBM dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Pengunaan Belanja Bantuan Operasioanl (BOP PKBM) Paket C adalah sebagai berikut :

Penerimaan Dana BOP PKBM Rp. 40.436.000

Penggunaan Dana BOP PKBM :

a. Belanja Pegawai Rp. 21.600.000

b. Belanja Barang Jasa Rp. 4.936.000
c. Belanja Modal Rp. 1.300.000
d. Belanja Modal Mesin Rp. 12.600.000
( Bukti Penggunaan Terlampir )

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Watatu,31 Desember 2022

Ketua PKBM
MOSIRAMBANGA

IDHAR VAN GOBEL