PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

(PMTB23-EKSPLORASI MI-04)
 STRUKTUR KUESIONER

BLOK I KETERANGAN UMUM

KETERANGAN EKSPLORASI / EVALUASI

BLOK II BAHAN TAMBANG DAN GALIAN

IZIN PERTAMBANGAN/ PENGGALIAN

BLOK III TAMBANG DAN GALIAN

BLOK IV CATATAN

BLOK V KETERANGAN PEMBERI INFORMASI

BLOK VI KETERANGAN PETUGAS

2
 BLOK I. KETERANGAN UMUM

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

1. Dinas Pertambangan
2. Dinas Pertambangan dan Energi
3. Kantor Pelayanan dan Perizinan Terpadu Satu
Pintu (KP2TSP)
4. Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Penanaman Modal
5. Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
6. Badan Lingkungan Hidup dan Pertambangan
7. Dinas Pertambangan dan Penggalian
8. Dinas Sumber Daya Manusia dan Energi
9. Dinas Kehutanan Pertambangan dan Energi
Isikan nomor urut instansi 10. Dinas Pertambangan dan Mineral
3 digit sesuai dengan
daftar PMTB23-DSDINAS Isikan nama dan kode provinsi kabupaten/kota
Untuk instansi tingkat provinsi, isikan 00 pada
Isikan alamat instansi beserta nomor kode kabupaten/kota.
telepon dengan lengkap dan jelas.
3
 BLOK II. KETERANGAN EKSPLORASI/EVALUASI BAHAN
TAMBANG DAN GALIAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Jumlah proyek adalah banyaknya kegiatan eksplorasi dan evaluasi mineral yang
dilakukan oleh usaha/perusahaan pertambangan/penggalian dalam satu wilayah
(provinsi/kabupaten/kota) pada periode tertentu.
Biaya dalam

RIBU RUPIAH

Isikan besarnya luas lahan (baik berhasil maupun Biaya-biaya yang dikeluarkan atas kegiatan
gagal) menurut jenis mineral yang kegiatan eksplorasi dan evaluasi minyak, gas alam, dan
eksplorasi dan evaluasinya dilakukan pada tahun bahan tambang lainnya. Kegiatan ini dapat
2022 dalam satuan hektar (ha). dilakukan sendiri atau perusahaan lain. 4
BLOK II. KETERANGAN EKSPLORASI/EVALUASI
BAHAN TAMBANG DAN GALIAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

- Minimal harus terisi satu baris rincian di kolom (2) Luas

Lahan pada blok II
- Jika luas lahan terisi maka jumlah proyek harus terisi > 0.
Begitu juga sebaliknya, jika jumlah proyeknya terisi > 0
maka luas lahan seharusnya terisi.
- Jika Kolom (2) dan Kolom (3) terisi, maka kolom (4) harus
terisi.
- Jika terdapat baris tambahan (Rincian (11), dst.), maka
Kolom (2) s.d. Kolom (4) harus terisi
5
 BLOK III. IZIN PERTAMBANGAN/PENGGALIAN
BAHAN TAMBANG DAN GALIAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Jumlah proyek adalah jumlah izin penggalian hasil tambang dan

barang galian yang dikeluarkan oleh dinas kepada perusahaan pada Biaya dalam
periode tertentu. RIBU RUPIAH

Luas lahan penggalian adalah luas area
penggalian hasil tambang dan barang galian.
Isikan besarnya luas lahan menurut jenis mineral
yang ijinnya dikeluarkan dinas pada 2022 dalam
satuan hektar (ha).
Biaya yang diterima dinas merupakan
pendapatan yang diterima dinas dari biaya yang
dikeluarkan perusahaan untuk memperoleh ijin
penggalian hasil tambang dan barang galian
pada periode tertentu. 6
BLOK III. IZIN PERTAMBANGAN/PENGGALIAN
BAHAN TAMBANG DAN GALIAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Kode PMTB adalah 4 digit kode unik jenis

barang yang menjadi PMTB. Kuesioner MI-04
terdapat rule validasi dimana kode PMTB untuk
eksplorasi harus diantara kode pada tabel di
bawah ini.

Kode PMTB Deskripsi

7210 Eksplorasi/evaluasi migas

7220 Eksplorasi/evaluasi nonmigas

7
BLOK III. IZIN PERTAMBANGAN/PENGGALIAN
BAHAN TAMBANG DAN GALIAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Isikan semua komoditas mineral hasil

tambang dan barang galian yang kegiatan
eksplorasi dan evaluasinya (baik berhasil
maupun gagal) dilaksanakan pada tahun
2020, termasuk yang ijin penggaliannya
dikeluarkan oleh dinas pada tahun 2020

Komoditas mineral yang belum tercantum pada

Blok IIA kolom (1) perlu ditambahkan/dicatat
mulai baris ke 11 dan seterusnya, seperti:
radium, mangan, antimoni, alumina, batu
gunung, thorium, platina, kobalt, niobium, batu
kali, dll.
8
BLOK III. IZIN PERTAMBANGAN/PENGGALIAN
BAHAN TAMBANG DAN GALIAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

- Minimal harus terisi satu baris rincian di kolom (2)

Luas Lahan pada blok III
- Jika luas lahan terisi maka jumlah proyek harus terisi
> 0. Begitu juga sebaliknya, jika jumlah proyeknya
terisi > 0 maka luas lahan seharusnya terisi.
- Jika Kolom (2) dan Kolom (3) terisi, maka kolom (4)
harus terisi.
- Jika terdapat baris tambahan (Rincian (11), dst.), maka
Kolom (2) s.d. Kolom (4) harus terisi

9
 BLOK IV. CATATAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Blok ini digunakan untuk mencatat keterangan-keterangan penting yang diperlukan,

terutama cakupan data yang dimiliki oleh OPD/Dinas dan metode imputasi biaya
perawatan

10
 BLOK V. KETERANGAN PEMBERI INFORMASI

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Harus terisi

Blok ini digunakan untuk mencatat keterangan pemberi informasi. Tuliskan nama,
jabatan, nomor telepon/HP, dan tanda tangan pemberi informasi serta cap instansi

11
 BLOK VI. KETERANGAN PETUGAS

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Tuliskan nama pencacah, tanggal Isikan tanggal pada saat melakukan

pencacahan, dan tanda tangan
pencacah. Selanjutnya kuesioner
diserahkan pada pengawas untuk
diperiksa kelengkapan dan konsistensi
isiannya. Tuliskan nama pengawas,
tanggal pengawasan, dan tanda
tangan pengawas untuk memastikan
bahwa semua isian sudah benar.
pencacahan dengan format DD-MM-YYYY
Rule Validasi
- Semua rincian harus terisi
- Nama pencacah dan pengawas tidak boleh sama
- Tanggal pencacahan ≤ tanggal pengawasan
- Tanggal pencacahan dan tanggal pengawasan tidak
melebihi bulan April 2023
12
 EVALUASI ISIAN BLOK II

Luas Lahan
Jumlah Proyek Jumlah Biaya yang
Pertambangan/Peng- galian
Provinsi yang Izinnya Diterima Dinas
yang Izinnya Diterbitkan
Data MI-04 tahun 2020 (Ha)
Diterbitkan (Ribu Rupiah)

Prov 1 31.582
Prov 2 9.704 8
Prov 3 1.231 5
Jumlah proyek kosong, namun 4.455 50 8.680.335
Prov 4
luas lahan eksplorasi/evaluasi
Prov 5 1.229 113
terisi. Jika luas lahan
Prov 6 127 23
eksplorasi/evaluasi terisi (luas >
Prov 7 32.976
0), maka jumlah proyek juga
harus terisi (jumlah > 0) Prov 8 130.759
Prov 9 15.276 33
Prov 10 812.683 217
Prov 11 10.839 14
Kesalahan satuan. Satuan untuk
jumlah biaya yang dikeluarkan Prov 12 56.577 5

perusahaan adalah ribu rupiah Prov 13 2.102 54 3

(Rp.000) Prov 14 41.703 5 1.216.239
Prov 15 815 37
Prov 16 1 1
Prov 17 11.162 6 2
Total 1.163.220 571 9.896.579

13
 EVALUASI ISIAN BLOK III

Luas Lahan
Jumlah Proyek Jumlah Biaya yang
Pertambangan/Peng- galian
Provinsi yang Izinnya Diterima Dinas
yang Izinnya Diterbitkan
Diterbitkan (Ribu Rupiah)
Data MI-04 tahun 2020 (Ha)
Prov 1 30.473 61
Prov 2 166.822
Prov 3 39.745 62
Jumlah proyek kosong, namun luas Prov 4 1.974 109
lahan eksplorasi/evaluasi terisi. Jika Prov 5 3.504 413
luas lahan eksplorasi/evaluasi terisi Prov 6 128 36
(luas > 0), maka jumlah proyek juga Prov 7 86.105
harus terisi (jumlah > 0) Prov 8 131.257 95
Prov 9 31.473 59
Prov 10 1.061.869 295
Prov 11 5.626 2
Prov 12 10.839 14
Kesalahan satuan. Satuan untuk jumlah Prov 13 66.263 21
biaya yang dikeluarkan perusahaan Prov 14 3.487 103 6
adalah ribu rupiah (Rp.000) Prov 15 9.374 114 383.866
Prov 16 4.841 70
Prov 17 20.935 5
Prov 18 563.217 103 6
Total 2.237.934 1.562 383.878
14
TERIMA KASIH