BAB V

PEDOMAN PENGISIAN
KUESIONER (PMTB19-DESA MI-07C)
Click icon to add picture

STRUKTUR KUESIONER

BLOK I KETERANGAN UMUM

BELANJA MODAL PEMERINTAH

Click icon to add picture BLOK II DESA/NAGARI

BLOK
PENERIMAAN HIBAH BARANG MODAL
IIIA
BLOK PEMBERIAN HIBAH BARANG MODAL
IIIB
Click icon to add picture BLOK IV CATATAN

BLOK V KETERANGAN PEMBERI INFORMASI

BLOK VI KETERANGAN PETUGAS

 BLOK I. KETERANGAN UMUM

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Isikan nama dan kode provinsi,

kabupaten/kota, kecamatan, dan desa/nagari
sesuai dengan DSU-DESA atau DSP-DESA

Lingkari dan cantumkan kode jenis wilayah

administrasi desa.

Lingkari dan cantumkan kode status desa sesuai

dengan updating MFD Semester I-2018

Isikan alamat instansi beserta nomor telepon

kantor desa dengan lengkap dan jelas.
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

K O D E P M T B

Kode PMTB
Kode PMTB diisikan oleh pengawas sesuai
Buku Pedoman Pencacah
Bab 4. Klasifikasi Jenis Aset Tetap

PENTING!
Jenis barang modal harus diisi jenis barang, bukan jenis kegiatan

Contoh:
Desa membeli alat timbang untuk pelaksanaan kegiatan posyandu. Pada
kolom jenis barang modal, isikan alat timbang, bukan kegiatan posyandu
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

R E A L I S A S I 2 0 1 6 - 2 0 1 8

Isikan nilai realisasi belanja modal menurut jenisnya yang dilakukan oleh
pemerintah desa/nagari pada tahun anggaran 2016 - 2018

Jika nilai realisasi tahun 2018 belum tersedia, isikan anggaran untuk
pembelian barang modal tahun 2018.
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

J e n i s B a r a n g M o d a l

Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

adalah barang modal perkantoran, seperti:
komputer, printer, meja kantor, lemari kantor, dll.
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

J e n i s B a r a n g M o d a l

Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa:

 infrastruktur dan lingkungan desa
seperti: tambatan perahu, jalan pemukiman,
pembangkit listrik tenaga mikrohidro, irigasi
 sarana dan prasarana kesehatan seperti:
pembelian timbangan posyandu
 sarana dan prasarana pendidikan dan
kebudayaan seperti gedung PAUD
 sarana dan prasarana ekonomi
seperti mesin giling padi, kolam ikan dan
pembenihan ikan, gudang pendingin,
kandang ternak
 pelestarian lingkungan hidup seperti:
pembuatan talud
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

J e n i s B a r a n g M o d a l

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan:

barang modal yang berkaitan dengan
pembinaan lembaga kemasyarakatan,
pengadaan sarana dan prasarana olah raga,
dll

seperti lapangan bulu tangkis, lapangan

volly, pagar PAUD, pengadaan alat
permainan PAUD, alat peraga, peralatan
olahraga, dll
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

J e n i s B a r a n g M o d a l

Bidang Pemberdayaan Masyarakat:

barang modal yang berkaitan dengan
pelatihan usaha ekonomi, pertanian,
perikanan dan perdagangan; dll

seperti mesin jahit, alat pertanian

Bidang Tak Terduga: barang modal

yang sifatnya tidak direncanakan,
misalnya pembelian sarana/peralatan
evakuasi bencana dan yang belum
disebutkan di atas.
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

Contoh cara pengisian Blok II:

1. Pada tahun 2016 desa A membangun jembatan senilai 100 juta rupiah, maka
cara pengisian di blok II sebagai berikut: Di kolom (1) baris 2.1 isikan: jembatan,
di kolom (2) isikan: 1320, di kolom (5) isikan 100 ribu

jembatan 1320 (diisi 100.000

pengawas)
 BLOK II. BELANJA MODAL PEMERINTAH
DESA/NAGARI

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

Contoh cara pengisian Blok II:

2. Pada tahun 2017 desa A melakukan pengadaan komputer untuk kantor desa
sebanyak 5 unit, senilai 75 juta rupiah, maka cara pengisian di blok II sebagai
berikut: Di kolom (1) baris 1.1 isikan: komputer, di kolom (2) isikan: 2310, di
kolom (4) isikan 75 ribu.

komputer 2310 (diisi 75.000

pengawas)
 BLOK III A. PENERIMAAN HIBAH BARANG MODAL

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

Penerimaan hibah barang modal

Mencatat penerimaan hibah barang modal pemerintah desa/nagari pada tahun 2018, 2017,
dan 2016 yang bisa berasal dari:
 Pemerintah pusat
 Pemerintah provinsi
 Pemerintah kab/kota
 Perusahaan  BUMN/swasta
 LNPRT  masjid, lembaga bantuan sosial, yayasan, parpol, dll
 Masyarakat/perorangan
 Luar negeri

Hibah yang dicatat adalah berupa barang modal atau aset tetap yang
dicatat di laporan keuangan desa.
BLOK III B. PEMBERIAN HIBAH BARANG MODAL

BLOK I BLOK II BLOK III A BLOK III B BLOK IV BLOK V BLOK VI

Pemberian hibah barang modal

Mencatat pemberian hibah modal oleh pemerintah desa/nagari pada
tahun 2018, 2017, dan 2016 yang bisa diberikan ke:
 LNPRT  masjid, lembaga bantuan sosial, yayasan, parpol, dll
 Masyarakat/perorangan

Catatan: Satuan yang digunakan adalah Ribu Rupiah

 BLOK IV. CATATAN

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Blok ini digunakan untuk mencatat keterangan-keterangan penting yang diperlukan.

 BLOK V. KETERANGAN PEMBERI INFORMASI

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Blok ini digunakan untuk mencatat keterangan pemberi informasi. Tuliskan nama,
jabatan, nomor telepon/HP, dan tanda tangan pemberi informasi serta cap instansi
 BLOK VI. KETERANGAN PETUGAS

BLOK I BLOK II BLOK III BLOK IV BLOK V BLOK VI

Isikan tanggal pada saat melakukan pencacahan

dengan format DD-MM-YYYY

Tuliskan nama pencacah, tanggal pencacahan, dan tanda tangan pencacah. Selanjutnya
kuesioner diserahkan pada pengawas untuk diperiksa kelengkapan dan konsistensi
isiannya. Tuliskan nama pengawas, tanggal pengawasan, dan tanda tangan pengawas
untuk memastikan bahwa semua isian sudah benar.
TERIMA KASIH