BA BLM-01

PERNYATAAN BKM
Tentang Pemanfaatan Dana BLM Tahap I
dan Kesiapan untuk Pencairan Dana BLM Tahap II
Nama BKM :........................................
Kelurahan/Desa :........................................
Kecamatan :........................................
Kota/Kabupaten :........................................
Propinsi :........................................
KMW :........................................

Checklist
No Pertanyaan Verifikasi Ket
Ya Tdk
Apakah Rekening Bank yang dibuka atas nama BKM bukan perorangan
1 yang ditandatangani minimal 3 orang anggota BKM?
Apakah dana BLM yang diterima oleh BKM dan pemanfaatannya (daftar
KSM penerima, jumlah dana, dan daftar penerima manfaat BLM
2 khususnya untuk kegiatan non kolektif) telah diumumkan secara terbuka
minimal di 5 tempat strategis?
Apakah BKM dapat memastikan bahwa dana BLM tahap I yang disalurkan
ke KSM/panitia adalah sesuai dengan usulan kegiatan yang disetujui dan
3 tidak ada pemotongan terhadap dana BLM yang seharusnya diterima
KSM/panitia tersebut?
Apakah BKM telah melakukan pertemuan warga dalam rangka
penyampaian informasi tentang pemanfaatan dana BLM tahap I dan
4 Penyusunan Prioritas Usulan Kegiatan (RAPPUK) untuk pemanfaatan
dana BLM Tahap II?
Apakah Kesekretariatan dan UPK telah mempunyai laporan keuangan
5 yang lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan serta disosialisasikan
kepada masyarakat?
Apakah BKM dapat memastikan bahwa dalam pengelolaan dana BLM
6 Tahap I tidak terjadi penyalahgunaan dana (korupsi) baik terhadap BOP
maupun pelaksanaan kegiatan?
Apakah BKM dapat memastikan bahwa penerima manfaat dana BLM
7 tahap I adalah masyarakat miskin berdasarkan peta kemiskinan yang
disusun melalui proses Pemetaan Swadaya?
Apakah BKM dapat memastikan bahwa tidak ada pemotongan terhadap
8 dana yang diterima pemanfaat BLM (untuk kegiatan non kolektif)?
Apakah BKM dapat memastikan bahwa dana swadaya masyarakat yang
9 tercantum dalam usulan kegiatan yang disetujui untuk Tahap I dapat
terealisasikan (In kind maupun In cash)?
Apakah papan informasi (papan proyek) untuk kegiatan lingkungan yang
10 berisi minimum informasi berikut ada? (nama kegiatan, dana P2KP,
swadaya masyarakat, nama panitia pelaksana, dan nama BKM)
*) Check List harus terisi ”YA” seluruhnya disertai bukti kebenaran yang diperlihatkan kepada Verifikator
**) Coret yang tidak perlu

Pernyataan yang tertera pada ceklist di atas adalah benar seperti apa adanya. Kami menyadari
sepenuhnya bahwa BKM adalah lembaga yang berlandaskan nilai-nilai luhur. Dengan demikian
penyimpangan terhadap pernyataan di atas berarti mengingkari nilai-nilai luhur tersebut.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian dengan pernyataan di atas, maka
kami siap mempertanggungjawabkan dan bersedia menerima sanksi sebagaimana ditetapkan
pada lampiran SPPB yang telah kami tanda tangani.
Yang membuat pernyataan, ................., Tgl.... Bln....., Th.200..
Atas nama BKM :

Nama Tanda Tangan Mengetahui,

Materai 6000
1............................ (.........................) Fasilitator, Lurah/Kades,
2............................ (.........................)
3............................ (.........................)
4............................ (.........................)
………………………………… …………………………………
5............................ (.........................)
6.dst.