•

Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/$00000/2020-SO Revisi Ke-0 Hal. 9 dani 33

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASl CSMS

I. PROFIL PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Nama Perusahaan . PT Ry9RIM I[p@TA"M_mAr[pt

Alamat
. JL PULAU SEE$1 140.53 SuKAR AmE

Nomor Telephone/ Fax 0721 5%15198

Email

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama awls.Yan. .. 3m.... . 4 ehr

2 Baar lb»a.. Su.le ..... P.l .......... 2 ldlur
.............
3 Ko«cars ah.Ski .....\.�.'h ....... .thn
4 ................ ................... . ............
5. .... ...... ... ... . ......... . ....... . ............

6. . . . . . . . .. .. ... . . . . .. ... .. . ..........

3. Rwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun
b. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak Tahun ' ......8..8000000000000000........

c. Bentuk Usaha Fir/e\y/pTf.8808+08000000080880000000%

d. Nama Perusahaan Induk .T_t eyogy [dotema !!anti

Alamat • .IA Ywe.Ste_le..$3.Suhr
Kota • Pak@r..Mg.9.....................
Negara .... ········· .
...\.�":�.\� .. . .. .. ·····
E-mail / Telephone :.9kg.e.tee!a.inlet@me.mend.gr
e. Nama Anak Perusahaan
 •

Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/$00000/2020-SO Revisi Ke-O Hal. 10 dani 33

Alamat Pos
Kota
Negara
E-mail / Telephone
f. Nama Perusahaan Prinsipal
Alamat
Kota
Negara
E-mail / Telephone
4 Asuransi
Penanggung
Alamat Pos
Telephone/ E-mail
Jenis Jaminan

5. Apakah semua karyawan diasuransikan 7(ya/ tidek

Jika tidak, jelaskan alasannya
6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN TELPI

NO PERUSAHAAN JENIS
EVALUASI
ALAMAT
FAX
PEMBER PEKERJAAN
HASIL KER.JA POS
PEKERJAAN E-MAIL

1. PR«lomn.t.... Pe9y!gen .................. ....... .. .......

lul GLF
2 bads.PY}ey ovos,i
. . . . . . . . . . . . . . .. . ......... ... ...... ....... . .........
...Surat aher
3 PS.. Amer...Pe Roye ................. .... ... . ......
Ka
4 s..UM .. .... Pet»gker@ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . .........
Sm ohor0 xy Popa+
5 DR...m.trek.. elokgy. ................... ....... . ..
besel
7 Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau
tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan. t«date
 ,
;
e « z¢
s 0 {%
0
w
--
c
t e
g5
z5
2
•
5
r5
a
w< 3g t.z
o5 • C u
°-
e
ll
{5 ea
<%
£
��
«<« 2
co di «t
<
«<t
) ",
z
«
0-
9
• E 2
2z , .!! ..!!
•- C
0 9%
� �
0
0
g2!i
I
=s c@
$ #it 1l%
�
c
gig&d %
t
z ~3
%¢ eg a
g 55
<t
:, 2
¥
s gs5sgg
35 # +
88.
¥
z
2
0
z ~gigs±i
_= ~ iii O
<t w ±z+
535
±g"g
{ii
jilt,
�
:i s"gs
z
Al
5 '..i..
zi$£gjg
>
{7£ 'jils±
0
a
z
�
I-
±s
"'«t gs8 <g = > s •
�
$
<
.1st3 ii#if
{5;#
2
t
a
►
z
co
%
$gi%s
<t
5 &#&~i
• • •
~2E
•
.
h
or - 2
w 4
zEwgy" BP;
a
<t

«t
z
«t
±l
d 6%
@6ti
sgi
t h,
0 E ~l
egg e2 £¢
-
I-
� z
gi«g3g5
. z.,£%
< z «t
8 C d-
e&
< £ �
+ "ti{
3- s !
bk
'ii
2 e gi5
z
e €
0 z
2z w g
c � a a c c c «
Or ¢
g>ets
d @g
-
Al
w f d
j a ¢
5+31#3
¥ s
s!ii
"' #& it 1ii
-' "' k&&ks
u
"
0
,••
e 0r 0 £
a
E 0
z -
•
 •
)
+]]
I
-
l
"
i cu M
 •
c
i
• • • • • • • •
I
l
0
•
i
•
 •
« e e
g+i@}% ii
2
± 25%
±ht
l7ii £ 9
Hj
1 5% z
8-
'
«
8
• j'±>
g
~gg"3 z ic
g1"{
••
{it;
z 53
.{&¥
e
•
$=gg
c
0
z
e

beg
885+=
s ?
;-
k
•
±e
1� 0
0
c
$:s#od
ti
e
gs$ t
g
t {ii±
&z .
t z
ad
+ d
Ee ·-
g= s
6aB.± 5ii! @#t
iS& 543£
a
-' i3
E3&
£5;
2[@i
a iifi Et!¥
(0
% !t
"
e
'
d
0» c ·- -
E
• .
"
•
 •
) ) \ ',
-
+{ti•i
c e
•• {%5 51E Ce
� • 2•e o -c�
l1
q
c d
g
% ·- � £ is
+g
5• £•
t·
• & a s
� £ e s=
c 4
& C 1 �
{##it
C "
g =% 8 �
Si4
2= ·�1 -•
� ii tg
c
K 3 j
' %
i.:.#
£.
2% +
uVar a&i%
a

�
•
! 11
.%e
s},i
vi
{s4#
eF
%£! s3°3 •
V
t tj,ii;
ggg
{t
jf v'it[j;
E
}#;
±&3,
Eis
5"#
!:!ii
s ±&i:
• • •&ii • • • • •
<g
22 j"c d C es e
tik°
t
~
¢ ¢
g= 8
ca
t
+? ° 0
{ti
c
0
gE

·5
5 .t $
sg z
.t! £

£
�
ar
z $
.5%
Es
¥
ggs
1i
i±°
±+
zgzg
t 2
@
5 &e
@
w
�
w
2
2 g
~5st
R5>8
c
• S2u s z
«t
u2
%
.±5, $ 2 i±iz
5i
£
di¥I
#8gs
U
±if i
S
it
1ii% $£55 ii �
u &
�
0
%&
� - E or
a •
•
I
-'
'
e 0 6
•
t
 •
• • • • • •
3z%su
j,
z&%
{8 is
g

r
ggs3
ET
ig! %

e
y;
.g}
gos
e
o
f±{
gig% E {ii
,
@
5
@
·I s 43±5@e
.S ea Ce
e
(
-' 1iii
0
�
9
,## z88&
' 0 9
•
 •
-
"
t
0
•
 •
5i55
Ass
z# zg5
8
g?
ij;
ss28
?±
ti' ti.. t
_5
€
- s{£ <%
8
'«t
£c
4
@it°
,#!
. g¥
• C

l
i, si
3i£%=
sh88% 3 e
� 00
BT
8 Se
e
0
• ·11; z5 °i4> sfD
3
I s53 $ i+} gg@sEg
_ ar 5?8
it 2 gi+
£3g2 25
- &i5:;g is
"•
c 0

&±5
�
• a
a

±5
00
0
•
£3
a
E
3 '
•
 ,
>
, ':, ',
+%; 5
ez
z3 &« ig5i3
±. i l:
(
es!g:
$
3 °hi@ @z
~
o
38 %2%
{"
-a @
Ee g {+ ie#&
Ii t5. @i& e
s ~E
s gs>g;
_z3;
2z
t
s! .4+ 1!5
>
i±+
hi@
o
# .i"it
¢
ii!
it! ii .+5
i� -, ~
S
z!
5
·s8 t #°
gig 'i
g o g
2=8"
cu mt
i3'% ,_ Jl .3gs
E e g
s g
{ijiy; ts3
&.&ii2±
54
gz± ms,
5
oa

g#ii
+5 "
±,3 1;
s
%
zlgii
A£ 35ii~s
dg
I
• • • • • • •
$# 5gSH5 55
!
@
1ii% "j
.A.%
a1g
..@
3
·.1
s s
% «
3..
3 ag f
j
@@ ES
gg
- a
E g e
"gt g gs
j
x = go ss
2 e°
g c~]i·•
5
i8#
i.ii ho "±¥ to�
I
,_ 2'
5°
e3e
cs
de d
a
d_
e!

g°
52g%
id.
z
%? 3..ii%
%&88 #gj#ii
g.

e
j "' "' ·-
tx

+E !<8
'5s
st~#
+;
#gs
-
t
&&8 &&±% it ~k5 ?i%
;" •
c 0 0 o
•
 •
'> :,,
cc e -e
,• •
i3
• �-
0
z8 0
-
0 £
E e
4 c c
2 8 $s
•, L, 3ii
C
c
c id e
! +i #58. °i5
±% -z t,
{s+
[,i»
i'
z Fl 1a4;
sgs s
jiy iii,
•
$$ i 3ii%
• •
•
&ii
+5
i ;
dd
% £
,
-
.4
C £;
••
0
+
-
££ 0
es e
{ 6
335
@
z=0
¢
S t
b
-
€
c=
I sii•
0
�
e s%
s=@ %8g
' ti 2i&%
g
&
£
0 0 �• c
£a
"
1 £ -