PUSKESMAS :

POKJA :

NO.

1
2
3
4
5
6

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
PUSKESMAS :
POKJA :

KEGIATAN

Mengadakan pertemuan dengan dinas kabupaten

Mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Mengusulkan Surat Izin Operasional Puskesmas
Menyiapkan bukti fisik bangunan puskesmas permanen & tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Menganalisis bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat

Mengadakan rapat tentang matrik ruangan

Membuat denah puskesmas

Membuat SK tentang nomor antrian khusus
Menginventarisasi barang & membuat jadwal pemeliharaan
Mengurus izin pajak kendaraan
Melengkapi file berkas kepegawaian
Membuat SK tentang persyaratan kompetensi
Membuat SK tentang uraian tugas
Membuat analisis kebutuhan tenaga
Membuat SK tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
Menindaklanjuti hasil analisis kebutuhan tenaga
Membuat kelengkapan surat izin untuk tenakes
Membuat Struktur Organisasi
Membuat SK tentang penetapan penanggung jawab UKM & UKP
Membuat SOP tentang penetapan penanggung jawab UKM & UKP
Mengadakan rapat tentang sosialisasi uraian tugas
Mengadakan rapat tentang evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Mengadakan rapat untuk mengkaji struktur organisasi puskesmas sesuai kebutuhan pelayanan
Membuat surat usulan ke dinas tentang tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
Membuat rencana pengembangan kompetensi
Membuat SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi
Membuat kerangka acuan program orientasi
Membuat SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
Mengadakan rapat membuat SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Mengadakan rapat & SOP tentang sosialisasi visi,misi,tujuan, dan tata nilai
Mengadakan rapat membuat SK,SOP,tentang pengarahan oleh Ka.puskesmas maupun penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas & tanggung
Membuat SK dan SOP penilaian kinerja
Membuat struktur Organisasi penanggung jawab upaya puskesmas
Membuat SOP pencatatan & pelaporan
Mengadakan rapat untuk membuat SK dan SOP pelaksanaan SMD & MMD
Membuat SOP pemberdayaan masyarakat
Mengadakan lokmin lintas sektor untuk membuat SK/ SOP tentang penyelenggaraan program & kegiatan puskesmas
Membuat SK & SOP tentang pendelegasian wewenang
Mengadakan rapat membuat SK & SOP tentang penyampaian umpan balik
Mengadakan lokmin untuk membuat SK,SOP, pembinaan komunikasi & koordinasi
Membuat SOP evaluasi & tindak lanjut pihak terkait dalam upaya puskesmas
Membuat Kerangka acuan penyelenggara UKM
Membuat pedoman & panduan kerja masing-masing Pokja
Membuat SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas
Membuat SK,pedoman,SOP,pengendalian rekaman
Membuat pedoman,kerangka acuan, & SOP tentang tata naskah
Membuat SK,SOP,Foto, & DUN tentang komunikasi internal
Mengadakan rapat untuk melakukan kajian dampak lingkungan & manajemen resiko terhadap dampak negatif terhadap lingkungan & pencegahannya
Mendata jejaring & jaringan puskesmas
Menyusun program pembinaan jejaring & jaringan fasilitas pelayanan kesehatan
Membuat bukti pelaksanaan pembinaan jejaring & jaringan serta rekam kegiatan evaluasi & rekam pelaksanaan ( Laporannya )
Mengadakan lokmin,membuat SK,panduan pengguna anggaran,pembukuan anggaran, SOP audit & hasil audit tentang perencanaan penyusunan program
Membuat SK,panduan,bukti pengelola keuangan dan audit yang dilakukan oleh kepala puskesmas menyatakan sesuai atau tidak terhadap panduan atau st
Membuat SK tentang jenis,pengumpulan,penyimpanan data
Membuat SOP analisis pelaporan distribusi informasi data & bukti tindak lanjut pengolahan & informasi data
Membuat SK tentang hak & kewajiban sasaran program & pasien pengguna pelayanan puskesmas yang dijaga kerahasiannya
Mengadakan sosialisasi hak & kewajiban pengguna
Membuat SK kesepakatan tentang peraturan internal bagi karyawan dalam melaksanakan UKP & kegiatan pelayanan puskesmas
Membuat SK penyelenggaraan kontrak dengan pihak ke tiga & SK penetapan kontrak kerja
Peraturan presiden no.70/2012, Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ke3
Membuat SK & SOP monitoring kinerja pihak ketiga
Membuat SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola barang
Membuat daftar inventaris, program pemeliharaan, & bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Membuat peraturan tentang pengelola barang & bahan berbahaya
Membuat SK, program kerja, & bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas
Membuat SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
Membuat dokumen pencatatan & pelaporan barang inventaris
 WAKTU PELAKSAAAN
PENANGGUNG
DOKUMEN INTERNAL YANG AKAN DISUSUN PENYUSUNAN IMPLEMANTASI JAWAB
DOKUMEN
Menganalisis kebutuhan pendirian puskesmas 2-Jan-17 Ka. UPTD
Menganalisis tata ruang pendirian puskesmas 2-Jan-17 Ka. UPTD
Kerjasama dengan lintas sektor 2-Jan-17 Ka. UPTD
Bukti izin operasional puskesmas 2-Jan-17 Ka. UPTD
Foto puskesmas 5-Jan-17 Ka. UPTD
Evaluasi bangunan fisik puskesmas 5-Jan-17 Ka. UPTD

Penataan ruangan sesuai dengan persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan 5-Jan-17 Ka. UPTD

Penataan ruangan sesuai dengan persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan 5-Jan-17 Ka. UPTD
Terdapat nomor antrian khusus lansia, bumil, anak cacat 6-Feb-17 Ka. TU
Membuat instrumens ( ceklis barang) Feb-17 Bendahara barang
Izin kendaraan 7-Feb-17 Bendahara barang
disusun berkas kepegawaian 17-Mar-17 Ka. TU
Mengumpulkan sertifikat pelatihan 18-Mar-17 Ka. TU
SK & Lampirannya 19-Mar-17 Ka. Tu
Membuat usulan tenaga yang dibutuhkan 20-Mar-17 Ka. TU
SK & Lampirannya 20-Mar-17 Ka. TU
Membuat usulan tenaga yang dibutuhkan 20-Mar-17 Ka. TU
SIKB & SIKP 20-Feb-17 Ka. TU
Struktur Organisasi 20-Feb-17 Ka. TU
SK & Lampirannya 7-Jan-17 Ka. Tu
SOP penetapan penanggung jawab UKM & UKP 7-Jan-17 Ka. TU
DUN 7-Jan-17 Ka. UPTD
DUN 7-Jan-17 Ka. UPTD
DUN 7-Jan-17 Ka. UPTD
Surat usulan 11-Feb-17 Ka. TU
Usulan untuk mengikuti pelatihan 20-Mar-17 Ka. TU
SK & Lampirannya 20-Mar-17 Ka. TU
Membuat KAK 20-Mar-17 Ka. TU
Membuat SK/SOP 20-Mar-17 Ka. TU
SK-DUN 20-Mar-17 Ka. UPTD
SOP-DUN 20-Mar-17 Ka. UPTD
DUN, SK, SOP tentang pengarahan 20-Mar-17 Ka. UPTD
SK, SOP tentang penilaian kerja 1-Dec-17 SP2TP
Struktur Organisasi Pokja 1-Feb-17 Pokja
SOP 1-Mar-17 Pokja
DUN & SK, SOP tentang pelaksanaan SMD & MMD 1-Feb-17 Pokja UKM
SOP tentang pemberdayaan masyarakat 1-Feb-17 Pokja UKM
DUN, SK, SOP tentang penyelenggaraan program & kegiatan puskesmas 1-Apr-17 Ka. UPTD
SK & SOP Pendelegasian wewenang 1-Mar-17 Pokja
DUN< SK, SOP 11-Mar-17 Ka. UPTD
DUN< SK, SOP 5-Jun-17 Ka. UPTD
DUN & SOP 5-Jun-17 Ka. UPTD
Kerangka Acuan 1-Mar-17 Pokja UKM
Pedoman 1-Mar-17 Pokja
SOP 1-Mar-17 Pokja
SK, pedoman, SOP 1-Mar-17 Pokja
Pedoman, kerangka acuan, & SOP 1-Mar-17 Pokja Admen
SK,SOP,foto, & DUN tentang komunikasi internal 1-Mar-17 Pokja Admen
DUN & SOP 1-Apr-17 Pokja UKM
Daftar jejaring & jaringan puskesmas 1-Apr-17 Pokja
Perencanaan program 12-Apr-17 Pokja UKM & UKP
Jadwal pembinaan & laporan 12-Apr-17 Pokja UKM & UKP
DUN 1-Apr-17 Pokja UKM & UKP
1-Apr-17 Bendahara
SK 1-Mar-17 SP2TP
SOP 1-Mar-17 SP2TP
SK 1-Mar-17 Pokja
DUN 1-Apr-17 Pokja UKP
SK 1-Apr-17 Pokja UKP
SK 1-Apr-17 Pokja Admen
MOU Ka. UPTD
SK & SOP Ka. UPTD
SK & uraian tugas 1-Apr-17 Bendahara barang
Ceklis inventaris,jadwal pemeliharaan,& bukti pelaksanaan 1-Apr-17 Bendahara barang
1-Apr-17 Bendahara barang
SK, program kerja, jadwal untuk kebersihan lingkungan puskesmas Mar-17 petugas kebersihan
SK 1-Mar-17 Ka. TU
buku inventaris barang Mar-17 Bendahara barang
 PLAN ACTION

PUSKESMAS :
POKJA :

WAKTU PELAKSAAAN

DOKUMEN INTERNAL
NO. KEGIATAN
YANG AKAN DISUSUN IMPLEMANTASI
PENYUSUNAN
DOKUMEN
Mengadakan pertemuan dengan dinas kabupaten

1 Menganalisis kebutuhan 2-Jan-17

Mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

2 Menganalisis tata ruan 2-Jan-17

3 Mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanKerjasama dengan lintas 2-Jan-17
Bukti Izin
Operasional
Puskesmas

4 Mengusulkan Surat Izin Operasional Puskesmas 2-Jan-17

 Foto puskesmas

5 Menyiapkan bukti fisik bangunan puskesmas permanen & tidak bergabu 5-Jan-17
6 Menganalisis bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan lingk Evaluasi bangunan fisi 5-Jan-17
Penataan ruangan
sesuai dengan
persyaratan minimal
dan kebutuhan
pelayanan

7 Mengadakan rapat tentang matrik ruangan 5-Jan-17

Penataan ruangan
sesuai dengan
persyaratan minimal
dan kebutuhan
pelayanan

8 Membuat denah puskesmas 5-Jan-17

9 Membuat SK tentang nomor antrian khusus Terdapat nomor antrian 6-Feb-17
 Membuat instrumens
( ceklis barang)

10 Menginventarisasi barang & membuat jadwal pemeliharaan Feb-17

Izin kendaraan

11 Mengurus izin pajak kendaraan 7-Feb-17

12 Melengkapi file berkas kepegawaian disusun berkas kepegawai 17-Mar-17
13 Membuat SK tentang persyaratan kompetensi Mengumpulkan sertifikat 18-Mar-17
14 Membuat SK tentang uraian tugas SK & Lampirannya 19-Mar-17
15 Membuat analisis kebutuhan tenaga Membuat usulan tenaga y 20-Mar-17
16 Membuat SK tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga SK & Lampirannya 20-Mar-17
17 Menindaklanjuti hasil analisis kebutuhan tenaga Membuat usulan tenaga y 20-Mar-17
18 Membuat kelengkapan surat izin untuk tenakes SIKB & SIKP 20-Feb-17
19 Membuat Struktur Organisasi Struktur Organisasi 20-Feb-17
20 Membuat SK tentang penetapan penanggung jawab UKM & UKP SK & Lampirannya 7-Jan-17
21 Membuat SOP tentang penetapan penanggung jawab UKM & UKP SOP penetapan penanggu 7-Jan-17
22 Mengadakan rapat tentang sosialisasi uraian tugas DUN 7-Jan-17
23 Mengadakan rapat tentang evaluasi pelaksanaan uraian tugas DUN 7-Jan-17
24 Mengadakan rapat untuk mengkaji struktur organisasi puskesmas sesuai ke DUN 7-Jan-17
25 Membuat surat usulan ke dinas tentang tindak lanjut hasil kajian struktur orSurat usulan 11-Feb-17
26 Membuat rencana pengembangan kompetensi Usulan untuk mengikuti pe 20-Mar-17
27 Membuat SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi SK & Lampirannya 20-Mar-17
28 Membuat kerangka acuan program orientasi Membuat KAK 20-Mar-17
29 Membuat SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatiha Membuat SK/SOP 20-Mar-17
30 Mengadakan rapat membuat SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nil SK-DUN 20-Mar-17
31 Mengadakan rapat & SOP tentang sosialisasi visi,misi,tujuan, dan tataSOP-DUN 20-Mar-17
32 Mengadakan rapat membuat SK,SOP,tentang pengarahan oleh Ka.puDUN, SK, SOP tentang pe 20-Mar-17
33 Membuat SK dan SOP penilaian kinerja SK, SOP tentang penilaian 1-Dec-17
34 Membuat struktur Organisasi penanggung jawab upaya puskesmas Struktur Organisasi Pokja 1-Feb-17
35 Membuat SOP pencatatan & pelaporan SOP 1-Mar-17
36 Mengadakan rapat untuk membuat SK dan SOP pelaksanaan SMD DUN & SK, SOP tentang 1-Feb-17
37 Membuat SOP pemberdayaan masyarakat SOP tentang pemberdayaa 1-Feb-17
38 Mengadakan lokmin lintas sektor untuk membuat SK/ SOP tentang p DUN, SK, SOP tentang pen 1-Apr-17
39 Membuat SK & SOP tentang pendelegasian wewenang SK & SOP Pendelegasian 1-Mar-17
40 Mengadakan rapat membuat SK & SOP tentang penyampaian umpanDUN< SK, SOP 11-Mar-17
41 Mengadakan lokmin untuk membuat SK,SOP, pembinaan komunikasiDUN< SK, SOP 5-Jun-17
42 Membuat SOP evaluasi & tindak lanjut pihak terkait dalam upaya pu DUN & SOP 5-Jun-17
43 Membuat Kerangka acuan penyelenggara UKM Kerangka Acuan 1-Mar-17
44 Membuat pedoman & panduan kerja masing-masing Pokja Pedoman 1-Mar-17
45 Membuat SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas SOP 1-Mar-17
46 Membuat SK,pedoman,SOP,pengendalian rekaman SK, pedoman, SOP 1-Mar-17
47 Membuat pedoman,kerangka acuan, & SOP tentang tata naskah Pedoman, kerangka acuan 1-Mar-17
48 Membuat SK,SOP,Foto, & DUN tentang komunikasi internal SK,SOP,foto, & DUN tentan 1-Mar-17
49 Mengadakan rapat untuk melakukan kajian dampak lingkungan & manDUN & SOP 1-Apr-17
50 Mendata jejaring & jaringan puskesmas Daftar jejaring & jaringa 1-Apr-17
51 Menyusun program pembinaan jejaring & jaringan fasilitas pelayanan Perencanaan program 12-Apr-17
52 Membuat bukti pelaksanaan pembinaan jejaring & jaringan serta reka Jadwal pembinaan & lapo 12-Apr-17
53 Mengadakan lokmin,membuat SK,panduan pengguna anggaran,pembukua DUN 1-Apr-17
54 Membuat SK,panduan,bukti pengelola keuangan dan audit yang dilakukan oleh kepala pusk 1-Apr-17
55 Membuat SK tentang jenis,pengumpulan,penyimpanan data SK 1-Mar-17
56 Membuat SOP analisis pelaporan distribusi informasi data & bukti tindSOP 1-Mar-17
57 Membuat SK tentang hak & kewajiban sasaran program & pasien penSK 1-Mar-17
58 Mengadakan sosialisasi hak & kewajiban pengguna DUN 1-Apr-17
59 Membuat SK kesepakatan tentang peraturan internal bagi karyawan SK 1-Apr-17
60 Membuat SK penyelenggaraan kontrak dengan pihak ke tiga & SK pen SK 1-Apr-17
61 Peraturan presiden no.70/2012, Dokumen kontrak/perjanjian kerjasa MOU
62 Membuat SK & SOP monitoring kinerja pihak ketiga SK & SOP
63 Membuat SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola barang SK & uraian tugas 1-Apr-17
64 Membuat daftar inventaris, program pemeliharaan, & bukti pelaksan Ceklis inventaris,jadwal 1-Apr-17
65 Membuat peraturan tentang pengelola barang & bahan berbahaya 1-Apr-17
66 Membuat SK, program kerja, & bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan keSK, program kerja, jadwal Mar-17
67 Membuat SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatanSK 1-Mar-17
68 Membuat dokumen pencatatan & pelaporan barang inventaris buku inventaris barang Mar-17
PENANGGUNG JAWAB

Ka. UPTD

Ka. UPTD
Ka. UPTD

Ka. UPTD
Ka. UPTD
Ka. UPTD

Ka. UPTD

Ka. UPTD
Ka. TU
Bendahara barang

Bendahara barang
Ka. TU
Ka. TU
Ka. Tu
Ka. TU
Ka. TU
Ka. TU
Ka. TU
Ka. TU
Ka. Tu
Ka. TU
Ka. UPTD
Ka. UPTD
Ka. UPTD
Ka. TU
Ka. TU
Ka. TU
Ka. TU
Ka. TU
Ka. UPTD
Ka. UPTD
Ka. UPTD
SP2TP
Pokja
Pokja
Pokja UKM
Pokja UKM
Ka. UPTD
Pokja
Ka. UPTD
Ka. UPTD
Ka. UPTD
Pokja UKM
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja Admen
Pokja Admen
Pokja UKM
Pokja
Pokja UKM & UKP
Pokja UKM & UKP
Pokja UKM & UKP
Bendahara
SP2TP
SP2TP
Pokja
Pokja UKP
Pokja UKP
Pokja Admen
Ka. UPTD
Ka. UPTD
Bendahara barang
Bendahara barang
Bendahara barang
petugas kebersihan
Ka. TU
Bendahara barang