Form Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur

-43-
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Kegiatan :
Desa : SARIWANGI
Kecamatan : PARONGPONG
Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Kualitas
Jumlah/ Ukuran/ Dimensi Pekerjaan
Sketsa Gambar
Jenis Pekerjaan Volume Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Sesuai
Yg dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana
Bahan dan Alat yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
Desa Sariwangi, Tanggal,………..,……….,……….

Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan :
Desa : CIGUGURGIRANG
Tanggal :
Kualitas
Sketsa Gambar
dan Ukuran Sesuai
Rencana

Volume Kualitas
Desa Cigugurgirang, Tanggal,………..,……….,……….

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan :
Desa : CIWARUGA
Tanggal :
Kualitas
Sketsa Gambar
dan Ukuran Sesuai
Rencana

Volume Kualitas
Desa Ciwaruga, Tanggal,………..,……….,……….

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan :
Desa : CIHIDEUNG
Tanggal :
Kualitas
Sketsa Gambar
dan Ukuran Sesuai
Rencana

Volume Kualitas
Desa Cihideung, Tanggal,………..,……….,……….

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan :
Desa : CIHANJUANG RAHAYU
Tanggal :
Kualitas
Sketsa Gambar
dan Ukuran Sesuai
Rencana

Volume Kualitas
Desa Cihanjuang Rahayu, Tanggal,………..,……….,……….

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RW 03

Desa : CIHANJUANG
Tanggal : 22 NOVEMBER 2021
Kualitas
Sketsa Gambar
dan Ukuran Sesuai
Rencana

Volume Kualitas
Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RW 06 (PKT)

Desa : CIHANJUANG
Kualitas
Sketsa Gambar
Jenis Pekerjaan Volume Sesuai Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Tidak Sesuai Tidak
Yg dicapai Rencana

Volume Kualitas

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RW 10

Desa : CIHANJUANG
Kualitas
Sketsa Gambar
Yg dicapai Rencana

Volume Kualitas

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RT 03/08

Desa : CIHANJUANG
Kualitas
Sketsa Gambar
Yg dicapai Rencana

Volume Kualitas

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RT 04/08

Desa : CIHANJUANG
Kualitas
Sketsa Gambar
Yg dicapai Rencana

Volume Kualitas

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : NORMALISASI SALURAN

Desa : CIHANJUANG
Tanggal
Kualitas
Sketsa Gambar
Yg dicapai Rencana

Volume Kualitas

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : REHAB SALURAN AIR KOTOR CISASAWI RW 05

Desa : CIHANJUANG
Tanggal
Kualitas
Sketsa Gambar
Yg dicapai Rencana

Volume Kualitas

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan : REHAB SALURAN AIR KOTOR SAWAH LEGA RW 12

Desa : CIHANJUANG
Tanggal
Kualitas
Sketsa Gambar
Yg dicapai Rencana

Volume Kualitas

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan :
Desa : KAWRYAWANGI
Tanggal :
Kualitas
Sketsa Gambar
dan Ukuran Sesuai
Rencana

Volume Kualitas
Desa Karyawangi, Tanggal,………..,……….,……….

Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-43-
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Kualitas
Sketsa Gambar
dan Ukuran Sesuai
Rencana

Volume Kualitas
Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )

Form Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-43-

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Sariwangi, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cigugurgirang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Ciwaruga, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihideung, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang Rahayu, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RW 03

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RW 06 (PKT)

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RW 10

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RT 03/08

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : PEMELIHARAAN JALAN DESA RT 04/08

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : NORMALISASI SALURAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : REHAB SALURAN AIR KOTOR CISASAWI RW 05

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan : REHAB SALURAN AIR KOTOR SAWAH LEGA RW 12

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Cihanjuang, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Desa Karyawangi, Tanggal,………..,……….,……….

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Anda mungkin juga menyukai