Fishbone
Fishbone
Tool standar
Man
Material Methode
Fasilitas yang kurang SOP belum berjalan
dengan baik
Terlambat dalam penanganan
Meningkatnya
angka kematian
Perpindahan pasien Kurangnya pelatihan akibat henti jantung
yang tidak direncanakan
Pengetahuan dan
Tool Man skil kurang