FORM- 3B

FORM PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTIK

PEMERIKSAAN LEOPOLD

Perangkat assessment : Tugas praktek

Nama Asesi :
Nama Asesor : Ns. Heny Dianty, S.Kep
Unit Kompetensi : Pemeriksaan LEOPOLD
Kualifikasi :
Tanggal :

Pencapaian Ket
No Prosedur Tindakan
K BK
A. Persiapan Alat
1. Siapkan alat - alat antara lain :
1.1. Alat Tenun dan sebuah bantal
1.2. Fetoskop / Pinard”s Stethoscope.
1.3. Metelin
B. Tahap Pre-Interaksi
2. Baca Status / rekam medis
3. Siapkan alat-alat
4. Lakukan kebersihan tangan sesuai SPO Kebersihan Tangan.
C. Tahap Orientasi
5. Berikan salam, pangginl nama klien sesuai SPO identifikasi
6. Jelaskan prosesur dan tujuan tindakan ke Klien
D. Tahap Kerja
7. Berikan kesempatan bertanya sebelum kegiatan dilakukan
8. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk BAK terlebih dahulu
Pastikan privasi klien terjadga, kemudian anjurkan klien melepaskan pakaian luar
9.
dan dalam
Persilahkan klien berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala,
10.
kemudian tutupi bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang akan diperiksa
11. Lakukan maneuver Leopold I
11.1. Posisikan pemeriksa menghadap ke kepala klien
11.2. Letakan kedua belah telapak tangan di bawah Fundus Uteri Klien
11.3. Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukasn apa
yang ada di bagian fundus uteri
11.4. Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri
12. Lakukan maneuver Leopold II
12.1. Posisikan pemeriksa menghadap ke kepala klien
12.2. Letakan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen.
12.3. Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan satu
12.4. Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi yang lain
12.5. Tentukan dimana letak punggung janin
13. Lakukan maneuver Leoppld III
13.1. Posisikan pemeriksa menghadap ke kepala klien
13.2. Letakkan ujung tiga jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat
di atas simfisis
13.3. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya

Form 3B assessment kompetensi Page 1

 Pencapaian Ket
No Prosedur Tindakan
K BK
13.4. Tekan jari tengah kebawa secara perlahan dan dalam di sekitar bagian
presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas
13.5. Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi
14. Lakukan maneuver Leopold IV
14.1. Posisikan pemeriksa menghadap ke kepala klien
14.2. Letakan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen
14.3. Gerakan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen kea rah pelvis
14.4. Palpasi bagian presentasi
14.5. Tentukan letak dan bagian presentasi tersebut
15. Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri
15.1. Letakan ujung alat ukur (meteran) dibagian atas simfisis pubis
15.2. Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti
kurve fundus (atau tanpa mengikuti kurve fundus bagian atas)
15.3. Tentukan tinggi fundus uteri
15.4. Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus Mc.Donald
- Usia kehamilan (hitung bulan) = TFU (cm) x 2/7
- Usia kehamilan (hitung minggu) = TFU (cm) x 8/7
16. Lakukan penghitungan DJJ
16.1. Tentukan lokasi untuk mendengarkan DJJ dengan memastikan posisi
punggung janin atau pada area garis tengah fundus 2-3 cm di atas simfisis
pubis terus kea rah kuadran kiri
16.2. Letakan feteskop/finard stetoskop di area yang telah ditentukan untuk
mendengarkan DJJ
16.3. Hitung DJJ dan tentukan hasil pemeriksaannya
E. Tahap terminasi
17. Evaluasi perasaan klien
18. Simpulkan hasil kegiatan
19. Lakukan kontrak untuk kegiatan selajutnya
20. Kembalikan peralatan
21. Lakukan kebersihan tangan sesuai SPO Kebersihan Tangan.
F. Dokumentasi
Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan hasil yang didapat pada
22.
catatan perawatan.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten ....... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi : Tanggal ..................................

Tanda Tangan Asesor : Ns. Heny Dianty, S.Kep Tanggal ..................................

0770715082021

Form 3B assessment kompetensi Page 2