SURAT PERNYATAAN KEBERATAN

Perihal : Pengajuan Keberatan

Kepada Yth
Kontraktor Proyek
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :

Bersamaan dengan surat ini saya bermaksud untuk menyampaikan keberatan saya kepada
Kontraktor Proyek karena aktivitas perbaikan jalan yang dilakukan sehingga membuat rumah
saya tergenang banjir. Atas dasar proyek tersebut, Kupang Indah yang berkaitan dengan adanya
banjir yang mengalir masuk ke dalam rumah saya di jalan XVII. Sebagai keberatan saya kepada
Ketua RT/RW Kupang Indah, saya meminta untuk memberikan solusi mengenai keresahan dan
ketidaknyamanan yang saya alami, berupa :

1. Meminta kepada pihak RT/RW untuk memberikan teguran kepada 3 (tiga) rumah dengan
nomor rumah (….), (…..), dan (…..) yang menutup saluran pembuangan air.
2. Akibat saluran pembuangan air tersebut ditutup, sehingga rumah saya tergenang banjir,
berdampak keresahan dan ketidaknyamanan serta mencemarkan kebersihan lingkungan.
3. Meminta agar setelah saluran dari 3 (tiga) rumah seperti yang sudah disebutkan pada poin 1
telah dibuka, agar saluran pembuangan air tersebut dialirkan ke sungai/kali yang berada
dibelakangan rumah saya, jalan XVII.

Demikian surat keberatan ini saya buat untuk diperhatikan dan ditindak lanjuti oleh pihak yang
berwenang.

Mataram, 03 Agustus 2023

Hormat Saya,

(………………)